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Terms and Conditions & Privacy Policy
Goodside Health SchoolMed Services Authorization
Understanding that you or your child may need healthcare treatment, behavioral healthcare, or healthcare screenings during school hours at the school or after hours outside the school, you hereby authorize Goodside Health, and the School by and through the Goodside Health services, to initiate and administer such first aid or other medical or behavioral health examination and treatment as shall be deemed best under the circumstances, and you consent for you or your child to receive such treatment. If indicated based on clinical findings, you authorize Goodside Health to refer and share you or your childâs specific information for further evaluation and/or treatment with the appropriate health care entity. You understand that Goodside Health may not always be available due to capacity or other reasons. You represent and warrant that you are an authorized legal representative of the child. You understand that the School will attempt to notify an authorized legal representative of the child in the event of an emergency requiring immediate medical care for you or your child and if the School is unable to notify an authorized legal representative of the child, it will have you or your child treated by a duly qualified medical practitioner. You authorize Goodside Health to contact and leave a voicemail and/or a text message, leaving protected health or personally identifiable information, such as a diagnosis, of you or your child, on the supplied phone number and contact phone numbers from the School. You also understand that the transmission of personal health and/or personally identifiable information may not be secure and may be illegally accessed by a third party. Any medical or demographic information provided to the School may be shared with Goodside Health. Consent is further given to the School to share any student records related to the medical treatment and/or diagnosis to Goodside Health and you understand that Goodside Health shall share personally identifiable information such as diagnosis and treatment plans with the School.
PURPOSE. The purpose of this form is to obtain your consent for you or your child to participate in a telehealth consultation as well as (when available) in-person health care services. This consent will authorize medical information about the child, including personally identifiable medical information, to be disclosed to your school District, Goodside Health and medical professionals, administrative staff, and employees of Goodside Health for the purposes of treatment or general administration. This disclosure will also authorize the sharing of information containing the childâs personally-identifiable medical information for informational purposes by employees of the School or Goodside Health and the use of personally-identifiable information by Goodside Health for the development and improvement of software, hardware, and related tools designed to improve services provided by medical professionals, administrative staff, contractors and employees of Goodside Health. This consent will also authorize the disclosure of information, diagnosis, and records containing or related to the childâs personally identifiable medical information for the purposes of billing commercial and insured healthcare payors, state and/or federal healthcare payors, including but not limited to state Medicaid plans. The purpose of the disclosure is to obtain information and/or renumeration for reimbursable medical services. By signing below, you expressly authorize Goodside Health, and any of its contractors, vendors or affiliates to bill Medicaid and any other payors for the specific services performed for you or your child as outlined in the childâs current Admission, Review and Dismissal/Individualized Education Program (âARD/IEPâ) plan, including under the School Health and Related Services (âSHARSâ) program.
You or your childâs ability to receive services outside of the school setting will not be impacted. You may withdraw this consent at any time. You understand that you may choose your provider and you have no obligation to select Goodside Health as a healthcare provider for you or your child. You understand that you are responsible for any out-of-pocket patient responsibility that is not covered by your healthcare payor or other agency. You or your child will have access to all medical information resulting from the telemedicine and in-person health care services as provided by applicable law for patient access to medical records.
NATURE OF TELEHEALTH CONSULTATION. During the telemedicine consultation, the following may occur:
Details of you or your childâs medical and behavioral health history, examinations, x-rays, and tests may be discussed with other health professionals when medically necessary.
Physical examination and behavioral assessment of you or your child may take place via a remote medical practitioner through the mobile application, utilizing audio, videos or photos when medically necessary to deliver care. Not all conditions can be treated by a telehealth consultation.
Non-medical personnel including school staff, Goodside Health employees and/or translators may be present to aid with language and technical implementation of the consultation. You authorize school personnel, including the nurses and non-medical personnel to administer any necessary rapid/point of care testing and/or medications as determined by the medical provider’s assessment and diagnosis.
MEDICAL INFORMATION AND RECORDS. All existing laws regarding your access to medical information and copies of your medical records apply to this telehealth consultation and/or in-person heath care service. Additionally, dissemination, beyond the potential uses listed in this consent, of any patient identifiable images or information from this telehealth interaction and/or in-person heath care service will not occur without your explicit consent except you authorize Goodside Health to disclose protected health information about you or your child to school designees, school nurses, physicians, Goodside Health or other health care providers and payors for treatment, administration and billing purposes. You also authorize Goodside Health to maintain and save you or your childâs medical records consistent with applicable laws and regulations.
CONFIDENTIALITY. Reasonable and appropriate efforts have been made to eliminate any confidentiality risk associated with the telehealth consultation and/or in-person heath care service, and all existing confidentiality protections under federal and state law apply to information disclosed during this telehealth consultation and/or in-person heath care service.
RIGHTS. You may withhold or withdraw consent to telehealth consultations and/or in-person heath care service, to the disclosure of personally identifiable information to any state or federal agency or other third party, or to any other services at any time. You acknowledge that you have been advised of your right to receive a copy of this authorization as signatory to the authorization.
RISK, CONSEQUENCES AND BENEFITS. You are aware of any potential risk, consequences and benefits of telehealth and/or in-person heath care service. You have had an opportunity to ask questions about this information and all of my questions have been answered. You understand the written information provided above. You are choosing to enroll in Goodside Health and are not being forced to utilize this program.
Revision Texas V9.1
Notice of Privacy Practices – Goodside Health Affiliated Covered Entity
For purposes of this Notice, when we refer to âyouâ or âyour,â we mean you as a patient or you as the provider of information about a minor patient.
THIS NOTICE DESCRIBES HOW MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION. PLEASE REVIEW IT CAREFULLY.
This Notice of Privacy Practices (the âNoticeâ) describes how Pediatric Urgent Care, PA d.b.a Goodside Health and Urgent Care for Kids, LLC d.b.a Goodside Healthcare collectively the Entity or Goodside Health and the members of its Affiliated Covered Entity (collectively âweâ or âourâ) may use and disclose your protected health information to carry out treatment, payment or business operations and for other purposes that are permitted or required by law. An Affiliated Covered Entity is a group of health care providers under common ownership or control that designates itself as a single entity for purposes of compliance with the Health Insurance Portability and Accountability Act (âHIPAAâ). The members of the Goodside Health Affiliated Covered Entity will share protected health information with each other for the treatment, payment, and health care operations of the Goodside Health Affiliated Covered Entity and as permitted by HIPAA and this Notice of Privacy Practices. For a complete list of the members of the Goodside Health Affiliated Covered Entity, please contact the Goodside Health Privacy Office.
âProtected health informationâ or âPHIâ is information about you, including demographic information, that may identify you and that relates to your past, present or future physical health or condition, treatment or payment for health care services. This Notice also describes your rights to access and control your protected health information.
USES AND DISCLOSURES OF PROTECTED HEALTH INFORMATION:
Your protected health information may be used and disclosed by our health care providers, our staff, and others outside of our office that are involved in your care and treatment for the purpose of providing health care services to you, to support our business operations, to obtain payment for your care, and any other use authorized or required by law.
TREATMENT:
We will use and disclose your protected health information to provide, coordinate, or manage your health care and any related services. This includes the coordination or management of your health care with a third party. For example, your protected health information may be provided to a health care provider to whom you have been referred to ensure the necessary information is accessible to diagnose or treat you.
PAYMENT:
Your protected health information may be used to bill or obtain payment for your health care services. This may include certain activities that your health insurance plan may undertake before it approves or pays for your services, such as: making a determination of eligibility or coverage for insurance benefits and reviewing services provided to you for medical necessity.
HEALTH CARE OPERATIONS:
We may use or disclose, as needed, your protected health information in order to support the business activities of this office. These activities include, but are not limited to, improving quality of care, providing information about treatment alternatives or other health-related benefits and services, development or maintaining and supporting computer systems, legal services, and conducting audits and compliance programs, including fraud, waste and abuse investigations.
USES AND DISCLOSURES THAT DO NOT REQUIRE YOUR AUTHORIZATION:
We may use or disclose your protected health information in the following situations without your authorization. These situations include the following uses and disclosures: as required by law; for public health purposes; for health care oversight purposes; for abuse or neglect reporting; pursuant to Food and Drug Administration requirements; in connection with legal proceedings; for law enforcement purposes; to coroners, funeral directors and organ donation agencies; for certain research purposes; for certain criminal activities; for certain military activity and national security purposes; for workersâ compensation reporting; relating to certain inmate reporting; and other required uses and disclosures. Under the law, we must make certain disclosures to you upon your request, and when required by the Secretary of the Department of Health and Human Services to investigate or determine our compliance with the requirements of the Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA). State laws may further restrict these disclosures.
USES AND DISCLOSURES THAT REQUIRE YOUR AUTHORIZATION:
Other permitted and required uses and disclosures will be made only with your consent, authorization or opportunity to object unless permitted or required by law. Without your authorization, we are expressly prohibited from using or disclosing your protected health information for marketing purposes. We may not sell your protected health information without your authorization. Your protected health information will not be used for fundraising. If you provide us with an authorization for certain uses and disclosures of your information, you may revoke such authorization, at any time, in writing, except to the extent that we have taken an action in reliance on the use or disclosure indicated in the authorization.
YOUR RIGHTS WITH RESPECT TO YOUR PROTECTED HEALTH INFORMATION:
You have the right to inspect and copy your protected health information.
You may request access to or an amendment of your protected health information.
You have the right to request a restriction on the use or disclosure of your protected health/personal information. Your request must be in writing and state the specific restriction requested and to whom you want the restriction to apply. We are not required to agree to a restriction that you may request, except if the requested restriction is on a disclosure to a health plan for a payment or health care operations purpose regarding a service that has been paid in full out-of-pocket.
You have the right to request to receive confidential communications from us by alternative means or at an alternate location. We will comply with all reasonable requests submitted in writing which specify how or where you wish to receive these communications.
You have the right to request an amendment of your protected health information. If we deny your request for amendment, you have the right to file a statement of disagreement with us. We may prepare a rebuttal to our statement and we will provide you with a copy of any such rebuttal.
You have the right to receive an accounting of certain disclosures of your protected health information that we have made, paper or electronic, except for certain disclosures which were pursuant to an authorization, for purposes of treatment, payment, healthcare operations (unless the information is maintained in an electronic health record); or for certain other purposes.
You have the right to obtain a paper copy of this Notice, upon request, even if you have previously requested its receipt electronically by e-mail.
REVISIONS TO THIS NOTICE:
We reserve the right to revise this Notice and to make the revised Notice effective for protected health information we already have about you as well as any information we receive in the future. You are entitled to a copy of the Notice currently in effect. Any significant changes to this Notice will be posted on our web site. You then have the right to object or withdraw as provided in this Notice.
BREACH OF HEALTH INFORMATION:
We will notify you if a reportable breach of your unsecured protected health information is discovered. Notification will be made to you no later than 60 days from the breach discovery and will include a brief description of how the breach occurred, the protected health information involved and contact information for you to ask questions.
COMPLAINTS:
Complaints about this Notice or how we handle your protected health information should be directed to our HIPAA Privacy Officer. If you are not satisfied with the manner in which a complaint is handled you may submit a formal complaint to the Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights by sending a letter to 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, calling 1-877-696-6775, or visiting www.hhs.gov. We will not retaliate against you for filing a complaint.
We must follow the duties and privacy practices described in this Notice. We will maintain the privacy of your protected health information and to notify affected individuals following a breach of unsecured protected health information. If you have any questions about this Notice, please contact us at (415) 424-4266 and ask to speak with our HIPAA Privacy Officer or e-mail at privacy@goodsidehealth.com.
Revision 9.1
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TĂŠrminos y condiciones y polĂtica de privacidad
AutorizaciĂłn de servicios de Goodside Health SchoolMed
Entendiendo que usted o su hijo puede necesitar tratamiento de atenciĂłn mĂŠdica, atenciĂłn mĂŠdica conductual o exĂĄmenes de atenciĂłn mĂŠdica durante las horas escolares en la escuela o despuĂŠs del horario fuera de la escuela, usted autoriza a Goodside Health, y la Escuela por y a travĂŠs de los servicios de Goodside Health, para iniciar y administrar los primeros auxilios u otro examen y tratamiento mĂŠdico o de salud conductual que se considere apropiado segĂşn las circunstancias, y usted da su consentimiento para que usted o su hijo reciba dicho tratamiento. Si se indica en funciĂłn de los hallazgos clĂnicos, usted autoriza a Goodside Health a derivar y compartir la informaciĂłn especĂfica de usted o su hijo para una evaluaciĂłn y/o tratamiento adicionales con la entidad de atenciĂłn mĂŠdica adecuada. Usted comprende que es posible que Goodside Health no siempre estĂŠ disponible debido a la capacidad u otras razones. Usted declara y garantiza que es un representante legal autorizado del menor. Usted comprende que la Escuela intentarĂĄ notificar a un representante legal autorizado del menor en caso de una emergencia que requiera atenciĂłn mĂŠdica inmediata para usted o su hijo y si la Escuela no puede notificar a un representante legal autorizado del menor, harĂĄ que usted o su hijo sea tratado por un mĂŠdico debidamente calificado. Usted autoriza a Goodside Health a contactar y dejar un correo de voz y/o un mensaje de texto, dejando informaciĂłn de salud protegida o de identificaciĂłn personal, como un diagnĂłstico, suyo o su hijo, en el nĂşmero de telĂŠfono proporcionado y los nĂşmeros de telĂŠfono de contacto de la Escuela. TambiĂŠn comprende que la transmisiĂłn de informaciĂłn de salud personal y/o de identificaciĂłn personal puede no ser segura y un tercero puede acceder ilegalmente. Cualquier informaciĂłn mĂŠdica o demogrĂĄfica proporcionada a la escuela se puede compartir con Goodside Health. AdemĂĄs, se otorga el consentimiento a la Escuela para compartir los registros de los estudiantes relacionados con el tratamiento mĂŠdico y/o el diagnĂłstico con Goodside Health y usted comprende que Goodside Health compartirĂĄ informaciĂłn de identificaciĂłn personal, como diagnĂłsticos y planes de tratamiento, con la Escuela.
OBJETIVO. El propĂłsito de este formulario es obtener su consentimiento para que usted o su hijo participe en una consulta de telesalud, asĂ como (cuando estĂŠ disponible) servicios de atenciĂłn mĂŠdica en persona. Este consentimiento autorizarĂĄ que la informaciĂłn mĂŠdica sobre el menor, incluida la informaciĂłn mĂŠdica de identificaciĂłn personal, se divulgue a su distrito escolar, a Goodside Health y a profesionales mĂŠdicos, personal administrativo y empleados de Goodside Health para fines de tratamiento o administraciĂłn general. Esta divulgaciĂłn tambiĂŠn autorizarĂĄ el intercambio de informaciĂłn que contenga informaciĂłn mĂŠdica de identificaciĂłn personal del menor con fines informativos por parte de los empleados de la Escuela o Goodside Health y el uso de informaciĂłn de identificaciĂłn personal por parte de Goodside Health para el desarrollo y mejora de software, hardware y herramientas relacionadas diseĂąadas para mejorar los servicios proporcionados por profesionales mĂŠdicos, personal administrativo, contratistas y empleados de Goodside Health. Este consentimiento tambiĂŠn autorizarĂĄ la divulgaciĂłn de informaciĂłn, diagnĂłstico y registros que contengan o estĂŠn relacionados con la informaciĂłn mĂŠdica de identificaciĂłn personal del menor con el fin de facturar a los pagadores de atenciĂłn mĂŠdica asegurados y comerciales, pagadores de atenciĂłn mĂŠdica estatales y/o federales, incluidos pero no limitado a los planes estatales de Medicaid. El propĂłsito de la divulgaciĂłn es obtener informaciĂłn y/o remuneraciĂłn por servicios mĂŠdicos reembolsables. Al firmar a continuaciĂłn, autoriza expresamente a Goodside Health y a cualquiera de sus contratistas, proveedores o afiliados a facturar a Medicaid y a cualquier otro pagador por los servicios especĂficos prestados a usted o su hijo como se describe en el Plan de AdmisiĂłn, revisiĂłn y despido/Programa de educaciĂłn individualizada (“ARD/IEP”, por sus siglas en inglĂŠs), incluso bajo el programa de Salud escolar y servicios relacionados (âSHARSâ).
La capacidad de usted o su hijo para recibir servicios fuera del entorno escolar no se verĂĄ afectada. Puede revocar este consentimiento en cualquier momento. Usted comprende que puede elegir a su proveedor y que no tiene la obligaciĂłn de seleccionar a Goodside Health como proveedor de atenciĂłn mĂŠdica para usted o su hijo. Usted comprende que es responsable de cualquier costo de bolsillo responsabilidad del paciente que no estĂŠ cubierta por su pagador de atenciĂłn mĂŠdica u otra agencia. Usted o su hijo tendrĂĄn acceso a toda la informaciĂłn mĂŠdica que resulte de los servicios de telemedicina y de atenciĂłn mĂŠdica en persona segĂşn lo dispuesto por la ley aplicable para el acceso del paciente a los registros mĂŠdicos.
NATURALEZA DE LA CONSULTA DE TELESALUD. Durante la consulta de telemedicina puede ocurrir lo siguiente:
Los detalles del historial mĂŠdico y de salud conductual de usted o su hijo, los exĂĄmenes, las radiografĂas y las pruebas se pueden discutir con otros profesionales de la salud cuando sea mĂŠdicamente necesario.
El examen fĂsico y la evaluaciĂłn conductual de usted o su hijo se pueden realizar a travĂŠs de un mĂŠdico remoto por medio de la aplicaciĂłn mĂłvil, utilizando audio, videos o fotos cuando sea mĂŠdicamente necesario para brindar atenciĂłn. No todas las afecciones pueden ser tratadas por una consulta de telesalud.
El personal no mĂŠdico, incluidos el personal de la escuela, empleados de Goodside Health y/o traductores, puede estar presente para ayudar con la traducciĂłn y la implementaciĂłn tĂŠcnica de la consulta. Usted autoriza al personal de la escuela, incluidos los enfermeros y el personal no mĂŠdico, a administrar cualquier prueba rĂĄpida/en el punto de atenciĂłn o medicamentos que sean necesarios segĂşn la evaluaciĂłn y el diagnĂłstico del proveedor mĂŠdico.
INFORMACIĂN Y REGISTROS MĂDICOS. Todas las leyes existentes con respecto a su acceso a la informaciĂłn mĂŠdica y las copias de sus registros mĂŠdicos se aplican a esta consulta de telesalud y/o servicio de atenciĂłn mĂŠdica en persona. AdemĂĄs, la difusiĂłn, mĂĄs allĂĄ de los usos potenciales enumerados en este consentimiento, de cualquier imagen o informaciĂłn identificable del paciente de esta interacciĂłn de telesalud y/o servicio de atenciĂłn mĂŠdica en persona no ocurrirĂĄ sin su consentimiento explĂcito, excepto que usted autorice a Goodside Health a divulgar informaciĂłn de salud protegida sobre usted o su hijo a personas designadas por la escuela, enfermeras escolares, mĂŠdicos, Goodside Health u otros proveedores de atenciĂłn mĂŠdica y pagadores para fines de tratamiento, administraciĂłn y facturaciĂłn. TambiĂŠn autoriza a Goodside Health a mantener y guardar los registros mĂŠdicos de usted o su hijo de conformidad con las leyes y reglamentos aplicables.
CONFIDENCIALIDAD. Se han hecho esfuerzos razonables y apropiados para eliminar cualquier riesgo de confidencialidad asociado con la consulta de telesalud y/o el servicio de atenciĂłn mĂŠdica en persona, y todas las protecciones de confidencialidad existentes bajo la ley federal y estatal se aplican a la informaciĂłn divulgada durante esta consulta de telesalud y/o servicio de atenciĂłn mĂŠdica en persona.
DERECHOS. Puede denegar o revocar el consentimiento para las consultas de telesalud y/o el servicio de atenciĂłn mĂŠdica en persona, para la divulgaciĂłn de informaciĂłn de identificaciĂłn personal a cualquier agencia estatal o federal u otro tercero, o para cualquier otro servicio en cualquier momento. Usted reconoce que ha sido informado de su derecho a recibir una copia de esta autorizaciĂłn como signatario de la autorizaciĂłn.
RIESGO, CONSECUENCIAS Y BENEFICIOS. Usted es consciente de cualquier riesgo, consecuencia y beneficio potencial del servicio de telesalud y/o de atenciĂłn mĂŠdica en persona. Ha tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre esta informaciĂłn y todas mis preguntas han sido respondidas. Usted comprende la informaciĂłn escrita proporcionada anteriormente. EstĂĄ eligiendo inscribirse en Goodside Health y no estĂĄ obligado a utilizar este programa.
RevisiĂłn Texas V9.1
Aviso de PrĂĄcticas de privacidad – Entidad cubierta afiliada a Goodside Health
A los efectos de este Aviso, cuando nos referimos a “usted” o “su”, nos referimos a usted como paciente o a usted como proveedor de informaciĂłn sobre un paciente menor de edad.
ESTE AVISO DESCRIBE CĂMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIĂN MĂDICA Y CĂMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIĂN. REVISELO CUIDADOSAMENTE.
Este Aviso de PrĂĄcticas de privacidad (el âAvisoâ) describe cĂłmo Pediatric Urgent Care, PA conocida comercialmente como Goodside Health y Urgent Care for Kids, LLC conocida comercialmente como Goodside Healthcare colectivamente la Entidad o Goodside Health y los miembros de su Entidad cubierta afiliada (colectivamente ânosotrosâ o ânuestroâ) puede usar y divulgar su informaciĂłn de salud protegida para llevar a cabo operaciones comerciales, de pago o de tratamiento y para otros fines permitidos o exigidos por la ley. Una Entidad cubierta afiliada es un grupo de proveedores de atenciĂłn mĂŠdica bajo propiedad o control comĂşn que se designa a sĂ mismo como una sola entidad a los fines del cumplimiento de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (“HIPAA”, por sus siglas en inglĂŠs). Los miembros de la Entidad cubierta afiliada a Goodside Health compartirĂĄn informaciĂłn de salud protegida entre sĂ para el tratamiento, pago y operaciones de atenciĂłn mĂŠdica de la Entidad cubierta afiliada a Goodside Health y segĂşn lo permitido por HIPAA y este Aviso de PrĂĄcticas de privacidad. Para obtener una lista completa de los miembros de la Entidad cubierta afiliada de Goodside Health, comunĂquese con la Oficina de privacidad de Goodside Health.
La âinformaciĂłn de salud protegidaâ o âPHIâ es informaciĂłn sobre usted, incluida la informaciĂłn demogrĂĄfica, que puede identificarlo y que se relaciona con su salud o condiciĂłn fĂsica pasada, presente o futura, tratamiento o pago por servicios de atenciĂłn mĂŠdica. Este Aviso tambiĂŠn describe sus derechos para acceder y controlar su informaciĂłn de salud protegida.
USOS Y DIVULGACIONES DE LA INFORMACIĂN DE SALUD PROTEGIDA:
Su informaciĂłn de salud protegida puede ser utilizada y divulgada por nuestros proveedores de atenciĂłn mĂŠdica, nuestro personal y otras personas fuera de nuestra oficina que estĂŠn involucradas en su atenciĂłn y tratamiento con el fin de brindarle servicios de atenciĂłn mĂŠdica, para respaldar nuestras operaciones comerciales, para obtener el pago por su atenciĂłn y cualquier otro uso autorizado o exigido por la ley.
TRATAMIENTO:
Usaremos y divulgaremos su informaciĂłn de salud protegida para brindar, coordinar o administrar su atenciĂłn mĂŠdica y cualquier servicio relacionado. Esto incluye la coordinaciĂłn o gestiĂłn de su atenciĂłn mĂŠdica con un tercero. Por ejemplo, su informaciĂłn de salud protegida puede ser proporcionada a un proveedor de atenciĂłn mĂŠdica a quien usted haya sido derivado para garantizar que la informaciĂłn necesaria sea accesible para diagnosticarlo o tratarlo.
PAGO:
Su informaciĂłn de salud protegida se puede usar para facturar u obtener el pago de sus servicios de atenciĂłn mĂŠdica. Esto puede incluir ciertas actividades que su plan de seguro mĂŠdico puede realizar antes de aprobar o pagar sus servicios, tales como: determinar la elegibilidad o la cobertura de los beneficios del seguro y revisar los servicios que se le brindaron por necesidad mĂŠdica.
OPERACIONES DE ATENCIĂN MĂDICA:
Podemos usar o divulgar, segĂşn sea necesario, su informaciĂłn de salud protegida para apoyar las actividades comerciales de esta oficina. Estas actividades incluyen, entre otras, mejorar la calidad de la atenciĂłn, proporcionar informaciĂłn sobre alternativas de tratamiento u otros beneficios y servicios relacionados con la salud, desarrollar o mantener y respaldar sistemas informĂĄticos, servicios legales y realizar auditorĂas y programas de cumplimiento, incluido el fraude, investigaciones de despilfarro y abuso.
USOS Y DIVULGACIONES QUE NO REQUIEREN SU AUTORIZACIĂN
Podemos usar o divulgar su informaciĂłn de salud protegida en las siguientes situaciones sin su autorizaciĂłn. Estas situaciones incluyen los siguientes usos y divulgaciones: segĂşn lo requiera la ley; con fines de salud pĂşblica; para fines de supervisiĂłn de la atenciĂłn mĂŠdica; para informes de abuso o negligencia; de conformidad con los requisitos de la AdministraciĂłn de Drogas y Alimentos; en relaciĂłn con procedimientos legales; para fines de aplicaciĂłn de la ley; a mĂŠdicos forenses, directores de funerarias y agencias de donaciĂłn de Ăłrganos; para ciertos fines de investigaciĂłn; para ciertas actividades delictivas; para ciertas actividades militares y fines de seguridad nacional; para informes de indemnizaciĂłn laboral; relacionado con ciertos informes de reclusos; y otros usos y divulgaciones requeridos. SegĂşn la ley, debemos hacerle ciertas divulgaciones cuando lo solicite y cuando lo requiera el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos para investigar o determinar nuestro cumplimiento con los requisitos de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro MĂŠdico (HIPAA). Las leyes estatales pueden restringir aĂşn mĂĄs estas divulgaciones.
USOS Y DIVULGACIONES QUE REQUIEREN SU AUTORIZACIĂN:
Otros usos y divulgaciones permitidos y requeridos se realizarĂĄn solo con su consentimiento, autorizaciĂłn u oportunidad de objetar, a menos que lo permita o exija la ley. Sin su autorizaciĂłn, se nos prohĂbe expresamente usar o divulgar su informaciĂłn de salud protegida con fines de marketing. No podemos vender su informaciĂłn de salud protegida sin su autorizaciĂłn. Su informaciĂłn de salud protegida no se utilizarĂĄ para recaudar fondos. Si nos proporciona una autorizaciĂłn para ciertos usos y divulgaciones de su informaciĂłn, puede revocar dicha autorizaciĂłn, en cualquier momento, por escrito, excepto en la medida en que hayamos tomado una acciĂłn confiando en el uso o divulgaciĂłn indicados en la autorizaciĂłn.
SUS DERECHOS CON RESPECTO A SU INFORMACIĂN DE SALUD PROTEGIDA:
Tiene derecho a inspeccionar y copiar su informaciĂłn de salud protegida.
Puede solicitar acceso o una modificaciĂłn de su informaciĂłn de salud protegida.
Tiene derecho a solicitar una restricciĂłn en el uso o divulgaciĂłn de su informaciĂłn de salud/personal protegida. Su solicitud debe ser por escrito e indicar la restricciĂłn especĂfica solicitada y a quiĂŠn desea que se aplique la restricciĂłn. No estamos obligados a aceptar una restricciĂłn que usted pueda solicitar, excepto si la restricciĂłn solicitada se refiere a una divulgaciĂłn a un plan de salud para un pago u operaciones de atenciĂłn mĂŠdica con respecto a un servicio que se pagĂł en su totalidad de su bolsillo.
Tiene derecho a solicitar recibir nuestras comunicaciones confidenciales por medios alternativos o en una ubicaciĂłn alternativa. Cumpliremos con todas las solicitudes razonables presentadas por escrito que especifiquen cĂłmo o dĂłnde desea recibir estas comunicaciones.
Tiene derecho a solicitar una modificaciĂłn de su informaciĂłn de salud protegida. Si denegamos su solicitud de modificaciĂłn, tiene derecho a presentarnos una declaraciĂłn de desacuerdo. Podemos preparar una refutaciĂłn a nuestra declaraciĂłn y le proporcionaremos una copia de dicha refutaciĂłn.
Tiene derecho a recibir un informe de ciertas divulgaciones de su informaciĂłn de salud protegida que hayamos hecho, impresa o electrĂłnicamente, excepto ciertas divulgaciones que se realizaron de conformidad con una autorizaciĂłn, para fines de tratamiento, pago, operaciones de atenciĂłn mĂŠdica (a menos que la informaciĂłn sea mantenido en un registro de salud electrĂłnico); o para ciertos otros propĂłsitos.
Tiene derecho a obtener una copia impresa de este Aviso, previa solicitud, incluso si previamente ha solicitado su recepciĂłn electrĂłnicamente por correo electrĂłnico.
REVISIONES A ESTE AVISO:
Nos reservamos el derecho de revisar este Aviso y hacer que el Aviso revisado entre en vigencia para la informaciĂłn de salud protegida que ya tenemos sobre usted, asĂ como para cualquier informaciĂłn que recibamos en el futuro. Tiene derecho a una copia del Aviso actualmente en vigencia. Cualquier cambio significativo a este Aviso se publicarĂĄ en nuestro sitio web. Entonces tiene derecho a objetar o revocar segĂşn lo dispuesto en este Aviso.
INCUMPLIMIENTO DE LA INFORMACIĂN DE SALUD:
Le notificaremos si se descubre una violaciĂłn denunciable de su informaciĂłn de salud protegida no segura. Se le enviarĂĄ una notificaciĂłn a mĂĄs tardar 60 dĂas despuĂŠs del descubrimiento de la violaciĂłn e incluirĂĄ una breve descripciĂłn de cĂłmo ocurriĂł la violaciĂłn, la informaciĂłn de salud protegida involucrada y la informaciĂłn de contacto para que pueda hacer preguntas.
QUEJAS:
Las quejas sobre este Aviso o sobre cĂłmo manejamos su informaciĂłn de salud protegida se deben dirigir a nuestro Oficial de privacidad de HIPAA. Si no estĂĄ satisfecho con la forma en que se maneja una queja, puede presentar una queja formal ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos, Oficina de Derechos Civiles enviando una carta a 200 Independence Avenue, SW, Washington, DC 20201, llamando al 1-877-696-6775 o visitando www.hhs.gov. No tomaremos represalias contra usted por presentar una queja.
Debemos seguir las obligaciones y prĂĄcticas de privacidad descritas en este Aviso. Mantendremos la privacidad de su informaciĂłn de salud protegida y notificaremos a las personas afectadas despuĂŠs de una violaciĂłn de la informaciĂłn de salud protegida no segura. Si tiene alguna pregunta sobre este Aviso, comunĂquese con nosotros al (415) 424-4266 y solicite hablar con nuestro Oficial de privacidad de HIPAA o envĂe un correo electrĂłnico a privacy@goodsidehealth.com.
RevisiĂłn 9.1
Baixe o PDF
Termos e Condiçþes e PolĂtica de Privacidade
Autorização de Serviços SchoolMed da Goodside Health
Entendendo que vocĂŞ ou seu(ua) filho(a) pode precisar de tratamento de saĂşde, cuidados de saĂşde comportamentais ou exames de saĂşde durante o horĂĄrio escolar na escola ou depois do horĂĄrio fora da escola, vocĂŞ autoriza a Goodside Health e a Escola, por meio dos serviços da Goodside Health, a iniciar e administrar tais primeiros socorros ou outro exame e tratamento mĂŠdico ou de saĂşde comportamental, conforme o que for considerado o melhor nas circunstâncias, e vocĂŞ consente que vocĂŞ ou seu(ua) filho(a) receba tal tratamento. Se indicado com base em achados clĂnicos, vocĂŞ autoriza a Goodside Health a encaminhar e compartilhar as informaçþes especĂficas de vocĂŞ ou seu(ua) filho(a) para avaliação e/ou tratamento posterior com a entidade de saĂşde apropriada. VocĂŞ entende que a Goodside Health pode nem sempre estar disponĂvel devido a capacidade ou outros motivos. VocĂŞ declara e garante que ĂŠ um representante legal autorizado da criança. VocĂŞ entende que a Escola tentarĂĄ notificar um representante legal autorizado da criança no caso de uma emergĂŞncia que exija cuidados mĂŠdicos imediatos para vocĂŞ ou seu(ua) filho(a) e, se a Escola nĂŁo puder notificar um representante legal autorizado da criança, ela farĂĄ com que vocĂŞ ou seu(ua) filho(a) seja tratado(a) por um mĂŠdico devidamente qualificado. VocĂŞ autoriza a Goodside Health a entrar em contato e deixar uma mensagem de voz e/ou mensagem de texto, deixando informaçþes protegidas de saĂşde ou de identificação pessoal, como um diagnĂłstico, seu ou de vocĂŞ ou seu(ua) filho(a), no nĂşmero de telefone fornecido e nos nĂşmeros de telefone de contato da Escola. VocĂŞ tambĂŠm entende que a transmissĂŁo de informaçþes pessoais de saĂşde e/ou de identificação pessoal pode nĂŁo ser segura e pode ser acessada ilegalmente por terceiros. Qualquer informação mĂŠdica ou demogrĂĄfica fornecida Ă Escola pode ser compartilhada com a Goodside Health. O consentimento ĂŠ dado Ă Escola para compartilhar quaisquer registros do(a) aluno(a) relacionados ao tratamento mĂŠdico e/ou diagnĂłstico Ă Goodside Health e vocĂŞ entende que a Goodside Health deve compartilhar informaçþes de identificação pessoal, como diagnĂłstico e planos de tratamento com a Escola.
FINALIDADE. O objetivo deste formulĂĄrio ĂŠ obter seu consentimento para que vocĂŞ ou seu(ua) filho(a) participe de uma consulta de telessaĂşde, bem como (quando disponĂvel) de serviços de saĂşde presenciais. Este consentimento autorizarĂĄ informaçþes mĂŠdicas sobre a criança, incluindo informaçþes mĂŠdicas pessoalmente identificĂĄveis, a serem divulgadas ao seu distrito escolar, Ă Goodside Health e a profissionais mĂŠdicos, equipe administrativa e funcionĂĄrios da Goodside Health para fins de tratamento ou administração geral. Esta divulgação tambĂŠm autorizarĂĄ o compartilhamento de informaçþes contendo informaçþes mĂŠdicas de identificação pessoal da criança para fins informativos por funcionĂĄrios da Escola ou da Goodside Health e o uso de informaçþes de identificação pessoal pela Goodside Health para o desenvolvimento e melhoria de software, hardware e ferramentas relacionadas, projetadas para melhorar os serviços prestados por profissionais mĂŠdicos, funcionĂĄrios administrativos, contratados e funcionĂĄrios da Goodside Health. Este consentimento tambĂŠm autorizarĂĄ a divulgação de informaçþes, diagnĂłsticos e registros contendo ou relacionados Ă s informaçþes mĂŠdicas pessoalmente identificĂĄveis da criança para fins de cobrança de pagadores de planos de saĂşde comerciais e segurados, pagadores de planos de saĂşde estaduais e/ou federais, incluindo, entre outros, planos Medicaid estaduais. O objetivo da divulgação ĂŠ obter informaçþes e/ou remuneração por serviços mĂŠdicos reembolsĂĄveis. Ao assinar abaixo, vocĂŞ autoriza expressamente a Goodside Health e qualquer um de seus contratados, fornecedores ou afiliados a cobrar do Medicaid e de quaisquer outros pagadores pelos serviços especĂficos prestados a(Ă ) vocĂŞ ou seu(ua) filho(a), conforme descrito no Programa de AdmissĂŁo, RevisĂŁo e Dispensa/Educação Individualizada atual da criança (âARD/IEPâ), inclusive sob o programa School Health and Related Services (âSHARSâ).
A capacidade de você ou seu(ua) filho(a) receber serviços fora do ambiente escolar não serå afetada. Você pode cancelar este consentimento a qualquer momento. Você entende que pode escolher seu provedor e não tem obrigação de selecionar a Goodside Health como provedor de saúde para você ou seu(ua) filho(a). Você entende que Ê responsåvel por qualquer responsabilidade de desembolso do paciente que não seja coberta pelo seu pagador de assistência mÊdica ou outra agência. Você ou seu(ua) filho(a) terão acesso a todas as informaçþes mÊdicas resultantes da telemedicina e dos serviços de saúde presenciais, conforme previsto pela lei aplicåvel para o acesso do paciente aos registros mÊdicos.
NATUREZA DA CONSULTA DE TELESSAĂDE. Durante a consulta de telemedicina, as seguintes situaçþes podem ocorrer:
Os detalhes do histĂłrico mĂŠdico e de saĂşde comportamental de vocĂŞ ou seu(ua) filho(a), exames, radiografias e testes podem ser discutidos com outros profissionais de saĂşde, quando clinicamente necessĂĄrio.
O exame fĂsico e a avaliação comportamental de vocĂŞ ou seu(ua) filho(a) podem ocorrer por meio de um mĂŠdico remoto atravĂŠs de aplicativo mĂłvel, utilizando ĂĄudio, vĂdeos ou fotos, quando clinicamente necessĂĄrio para fornecer cuidados. Nem todas as condiçþes podem ser tratadas por uma consulta de telessaĂşde.
Pessoal nĂŁo mĂŠdico, incluindo funcionĂĄrios da escola, funcionĂĄrios da Goodside Health e/ou tradutores, podem estar presentes para ajudar na implementação tĂŠcnica e linguĂstica da consulta. VocĂŞ autoriza o pessoal da escola, incluindo enfermeiros e pessoal nĂŁo mĂŠdico, a administrar quaisquer testes rĂĄpidos/no local de atendimento e/ou medicamentos necessĂĄrios, conforme determinado pela avaliação e diagnĂłstico do mĂŠdico.
INFORMAĂĂES E REGISTROS MĂDICOS. Todas as leis existentes relativas ao seu acesso a informaçþes mĂŠdicas e cĂłpias de seus registros mĂŠdicos se aplicam a esta consulta de telessaĂşde e/ou serviço de atendimento mĂŠdico presencial. AlĂŠm disso, a divulgação, alĂŠm dos usos potenciais listados neste consentimento, de quaisquer imagens ou informaçþes identificĂĄveis do paciente, a partir desta interação de telessaĂşde e/ou serviço de saĂşde pessoal, nĂŁo ocorrerĂĄ sem o seu consentimento explĂcito, exceto se vocĂŞ autorizar a Goodside Health a divulgar informaçþes de saĂşde protegidas sobre vocĂŞ ou seu(ua) filho(a) para representantes da escola, enfermeiros(as) escolares, mĂŠdicos, Goodside Health ou outros prestadores de serviços de saĂşde e pagadores para fins de tratamento, administração e cobrança. VocĂŞ tambĂŠm autoriza a Goodside Health a manter e salvar os registros mĂŠdicos de vocĂŞ ou seu(ua) filho(a) de acordo com as leis e regulamentos aplicĂĄveis.
CONFIDENCIALIDADE. Esforços razoåveis e apropriados foram tomados para eliminar qualquer risco de confidencialidade associado à consulta de telessaúde e/ou serviço de saúde presencial, e todas as proteçþes de confidencialidade existentes sob a lei federal e estadual se aplicam às informaçþes divulgadas durante esta consulta de telessaúde e/ou serviço presencial de cuidados de saúde.
DIREITOS. Você pode pausar ou cancelar o consentimento para consultas de telessaúde e/ou serviço de saúde pessoal, para a divulgação de informaçþes de identificação pessoal a qualquer agência estadual ou federal ou outro terceiro, ou para qualquer outro serviço a qualquer momento. Você reconhece que foi informado de seu direito de receber uma cópia desta autorização como signatårio da autorização.
RISCOS, CONSEQUĂNCIAS E BENEFĂCIOS. VocĂŞ estĂĄ ciente de qualquer risco potencial, consequĂŞncias e benefĂcios da telessaĂşde e/ou serviço de atendimento mĂŠdico presencial. VocĂŞ teve a oportunidade de fazer perguntas sobre essas informaçþes e todas as minhas perguntas foram respondidas. VocĂŞ compreende as informaçþes escritas fornecidas acima. VocĂŞ estĂĄ optando por se inscrever na Goodside Health e nĂŁo estĂĄ sendo forçado a utilizar este programa.
RevisĂŁo Texas V9.1
Aviso de PrĂĄticas de Privacidade – Entidade Coberta Afiliada da Goodside Health
ESTE AVISO DESCREVE COMO AS INFORMAĂĂES MĂDICAS SOBRE VOCĂ PODEM SER USADAS E DIVULGADAS E COMO VOCĂ PODE TER ACESSO A ESSAS INFORMAĂĂES. POR FAVOR, REVISE-O CUIDADOSAMENTE.
Este Aviso de PrĂĄticas de Privacidade (o âAvisoâ) descreve como Pediatric Urgent Care, PA d.b.a Goodside Health e Urgent Care for Kids, LLC d.b.a Goodside Healthcare, coletivamente a Entidade ou Goodside Health, e os membros de sua Entidade Coberta Afiliada (coletivamente ânĂłsâ ou ânossoâ) pode usar e divulgar suas informaçþes de saĂşde protegidas para realizar tratamento, pagamento ou operaçþes comerciais e para outros fins permitidos ou exigidos por lei. Uma Entidade Coberta Afiliada ĂŠ um grupo de provedores de assistĂŞncia mĂŠdica sob propriedade ou controle comum que se designa como uma entidade Ăşnica para fins de conformidade com a Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguro SaĂşde (âHIPAAâ). Os membros da Entidade Coberta Afiliada da Goodside Health compartilharĂŁo informaçþes de saĂşde protegidas entre si para o tratamento, pagamento e operaçþes de assistĂŞncia mĂŠdica da Entidade Coberta Afiliada da Goodside Health e conforme permitido pela HIPAA e por este Aviso de PrĂĄticas de Privacidade. Para obter uma lista completa dos membros da Entidade Coberta Afiliada da Goodside Health, entre em contato com o EscritĂłrio de Privacidade da Goodside Health.
âInformaçþes de saĂşde protegidasâ ou âPHIâ sĂŁo informaçþes sobre vocĂŞ, incluindo informaçþes demogrĂĄficas, que podem identificĂĄ-lo e que se relacionam com sua saĂşde ou condição fĂsica passada, presente ou futura, tratamento ou pagamento por serviços de saĂşde. Este Aviso tambĂŠm descreve seus direitos de acesso e controle de suas informaçþes de saĂşde protegidas.
USOS E DIVULGAĂĂES DE INFORMAĂĂES DE SAĂDE PROTEGIDAS:
Suas informaçþes de saúde protegidas podem ser usadas e divulgadas por nossos prestadores de serviços de saúde, nossa equipe e outras pessoas fora de nosso escritório que estejam envolvidas em seus cuidados e tratamento, com o objetivo de fornecer serviços de saúde a você, para apoiar nossas operaçþes comerciais, para obter pagamento por seu atendimento e qualquer outro uso autorizado ou exigido por lei.
TRATAMENTO:
Usaremos e divulgaremos suas informaçþes de saĂşde protegidas para fornecer, coordenar ou gerenciar seus cuidados de saĂşde e quaisquer serviços relacionados. Isso inclui a coordenação ou gerenciamento de seus cuidados de saĂşde com um terceiro. Por exemplo, suas informaçþes de saĂşde protegidas podem ser fornecidas a um profissional de saĂşde ao qual vocĂŞ foi encaminhado para garantir que as informaçþes necessĂĄrias estejam acessĂveis para diagnosticar ou tratar vocĂŞ.
PAGAMENTO:
Suas informaçþes de saĂşde protegidas podem ser usadas para faturar ou obter pagamento por seus serviços de saĂşde. Isso pode incluir certas atividades que seu plano de seguro de saĂşde pode realizar antes de aprovar ou pagar por seus serviços, como: determinar a elegibilidade ou cobertura para benefĂcios de seguro e revisar os serviços prestados a vocĂŞ por necessidade mĂŠdica.
OPERAĂĂES DE SAĂDE:
Podemos usar ou divulgar, conforme necessĂĄrio, suas informaçþes de saĂşde protegidas para apoiar as atividades comerciais deste escritĂłrio. Essas atividades incluem, entre outras, melhorar a qualidade do atendimento, fornecer informaçþes sobre alternativas de tratamento ou outros benefĂcios e serviços relacionados Ă saĂşde, desenvolver ou manter e dar suporte a sistemas de computador, serviços jurĂdicos e conduzir auditorias e programas de conformidade, incluindo investigaçþes de fraude, desperdĂcio e abuso.
USOS E DIVULGAĂĂES QUE NĂO REQUEREM SUA AUTORIZAĂĂO
Podemos usar ou divulgar suas informaçþes de saúde protegidas nas seguintes situaçþes sem sua autorização. Essas situaçþes incluem os seguintes usos e divulgaçþes: conforme exigido por lei; para fins de saúde pública; para fins de supervisão de cuidados de saúde; para denúncias de abuso ou negligência; de acordo com os requisitos da Food and Drug Administration; em conexão com processos judiciais; para fins de aplicação da lei; para legistas, agentes funerårios e agências de doação de órgãos; para determinados fins de pesquisa; para certas atividades criminosas; para determinadas atividades militares e fins de segurança nacional; para relatórios de compensação de trabalhadores; em relação a certos relatórios de presidiårios; e outros usos e divulgaçþes exigidos. De acordo com a lei, devemos fazer certas divulgaçþes a você mediante sua solicitação e quando solicitado pela Secretaria do Departamento de Saúde e Serviços Humanos para investigar ou determinar nossa conformidade com os requisitos da Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguro de Saúde (HIPAA). As leis estaduais podem restringir ainda mais essas divulgaçþes.
USOS E DIVULGAĂĂES QUE REQUEREM SUA AUTORIZAĂĂO:
Outros usos e divulgaçþes permitidos e necessårios serão feitos somente com seu consentimento, autorização ou oportunidade de se opor, a menos que permitido ou exigido por lei. Sem sua autorização, estamos expressamente proibidos de usar ou divulgar suas informaçþes de saúde protegidas para fins de marketing. Não podemos vender suas informaçþes de saúde protegidas sem sua autorização. Suas informaçþes de saúde protegidas não serão usadas para arrecadação de fundos. Se você nos fornecer uma autorização para determinados usos e divulgaçþes de suas informaçþes, você poderå revogar tal autorização a qualquer momento, por escrito, exceto na medida em que tenhamos tomado uma ação com base no uso ou divulgação indicado na autorização.
SEUS DIREITOS COM RELAĂĂO ĂS SUAS INFORMAĂĂES DE SAĂDE PROTEGIDAS:
Você tem o direito de inspecionar e copiar suas informaçþes de saúde protegidas.
Você pode solicitar acesso ou alteração de suas informaçþes de saúde protegidas.
VocĂŞ tem o direito de solicitar uma restrição ao uso ou divulgação de suas informaçþes pessoais/de saĂşde protegidas. Sua solicitação deve ser feita por escrito e indicar a restrição especĂfica solicitada e a quem vocĂŞ deseja que a restrição se aplique. NĂŁo somos obrigados a concordar com uma restrição que vocĂŞ possa solicitar, exceto se a restrição solicitada for uma divulgação a um plano de saĂşde para fins de pagamento ou operaçþes de assistĂŞncia mĂŠdica em relação a um serviço que foi pago integralmente do prĂłprio bolso.
Você tem o direito de solicitar o recebimento de nossas comunicaçþes confidenciais por meios alternativos ou em um local alternativo. Cumpriremos todas as solicitaçþes razoåveis enviadas por escrito que especifiquem como ou onde você deseja receber essas comunicaçþes.
Você tem o direito de solicitar uma alteração de suas informaçþes de saúde protegidas. Se negarmos o seu pedido de alteração, você tem o direito de apresentar uma declaração de divergência conosco. Podemos preparar um contra-argumento à nossa declaração e forneceremos a você uma cópia de tal contra-argumento.
Você tem o direito de receber uma prestação de contas de certas divulgaçþes de suas informaçþes de saúde protegidas que tenhamos feito, em papel ou eletrônico, exceto para certas divulgaçþes que estavam de acordo com uma autorização, para fins de tratamento, pagamento, operaçþes de saúde (a menos que as informaçþes sejam mantidas em um prontuårio eletrônico); ou para outros fins.
Você tem o direito de obter uma cópia em papel deste Aviso, mediante solicitação, mesmo que tenha solicitado anteriormente seu recebimento eletronicamente por e-mail.
REVISĂES DESTE AVISO:
Reservamo-nos o direito de revisar este Aviso e efetivar o Aviso revisado para informaçþes de saúde protegidas que jå temos sobre você, bem como qualquer informação que recebermos no futuro. Você tem direito a uma cópia do Aviso atualmente em vigor. Quaisquer alteraçþes significativas a este Aviso serão publicadas em nosso site. Você, então, tem o direito de se opor ou cancelar, conforme previsto neste Aviso.
VIOLAĂĂO DE INFORMAĂĂES DE SAĂDE:
Nós o notificaremos se uma violação reportåvel de suas informaçþes de saúde protegidas e não seguras for descoberta. A notificação serå feita a você no prazo måximo de 60 dias a partir da descoberta da violação e incluirå uma breve descrição de como a violação ocorreu, as informaçþes de saúde protegidas envolvidas e informaçþes de contato para você fazer perguntas.
RECLAMAĂĂES:
Reclamaçþes sobre este Aviso ou como lidamos com suas informaçþes de saúde protegidas devem ser direcionadas ao nosso Diretor de Privacidade HIPAA. Se você não estiver satisfeito com a maneira como uma reclamação for tratada, você pode enviar uma reclamação formal ao Departamento de Saúde e Serviços Humanos, Escritório de Direitos Civis, enviando uma carta para 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, ligando para 1-877-696-6775 ou visitando www.hhs.gov. Não iremos retaliar contra você por registrar uma reclamação.
Devemos seguir os deveres e prĂĄticas de privacidade descritos neste Aviso. Manteremos a privacidade de suas informaçþes de saĂşde protegidas e notificaremos os indivĂduos afetados apĂłs uma violação de informaçþes de saĂşde protegidas nĂŁo seguras. Se vocĂŞ tiver alguma dĂşvida sobre este Aviso, entre em contato conosco pelo telefone (415) 424-4266 e peça para falar com nosso Diretor de Privacidade HIPAA ou envie um e-mail para privacy@goodsidehealth.com.
RevisĂŁo 9.1
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Tèm ak Kondisyon & Règleman sou enfòmasyon prive
Otorizasyon Goodside Health SchoolMed Services
Konprann ke oumenm oswa pitit ou a ka bezwen tretman swen sante, swen sante konpòtmantal, oswa tès depistaj swen sante pandan lè lekòl la nan lekòl la oswa apre lè andeyò lekòl la, ak sa a ou otorize Goodside Health, ak Lekòl la pa epi atravè sèvis Goodside Health yo, pou yo kòmanse epi administre premye swen sa yo oswa lòt egzamen ak tretman medikal oswa konpòtmantal jan yo konsidere sak pi bon nan sikonstans yo, epi ou dakò pou oumenm oswa pitit ou a resevwa tretman sa a. Si yo endike ke dapre rezilta klinik yo, ou otorize Goodside Health pou refere epi pataje enfòmasyon espesifik oumenm oswa pitit ou a pou plis evalyasyon ak/oswa tretman ak antite swen sante ki apwopriye a. Ou konprann ke Goodside Health ka pa toujou disponib akòz kapasite oswa lòt rezon. Ou reprezante epi garanti ou se yon reprezantan legal otorize timoun nan. Ou konprann ke Lekòl la pral eseye avèti yon reprezantan legal otorize timoun nan ka ke gen yon ijans ki mande swen medikal menm lè a pou oumenm oswa pitit ou a epi si Lekòl la pa kapab avèti yon reprezantan legal otorize timoun nan, li pral fè oumenm oswa pitit ou a trete pa yon doktè ki byen kalifye. Ou otorize Goodside Health pou kontakte epi kite yon mesaj vokal ak/oswa yon mesaj tèks, kap kite enfòmasyon pwoteje sou sante oswa enfòmasyon pèsonèl idantifyab, sou oumenm oswa pitit ou a tankou yon dyagnostik, sou nimewo telefòn ak nimewo telefòn kontak yo bay yo soti nan Lekòl la. Ou konprann tou ke transmisyon enfòmasyon sante pèsonèl ak/oswa pèsonèlman idantifyab ka pa an sekirite epi yon twazyèm pati ka jwenn aksè ilegalman. Nenpòt enfòmasyon medikal oswa demografik yo bay Lekòl la ka pataje ak Goodside Health. Yo bay Lekòl la konsantman pou pataje nenpòt dosye elèv ki gen rapò ak tretman medikal ak/oswa dyagnostik ak Goodside Health epi ou konprann ke Goodside Health ap pataje enfòmasyon ki idantifyab pèsonèlman tankou dyagnostik ak plan tretman ak Lekòl la.
OBJEKTIF. Objektif fòm sa a se pou jwenn konsantman ou pou oumenm oswa pitit ou a patisipe nan yon konsiltasyon telesante ansanm ak (lè sa disponib) sèvis swen sante an pèsòn. Konsantman sa a pral otorize enfòmasyon medikal sou timoun nan, ki gen ladan yo enfòmasyon medikal ki idantifyab pèsonèlman, pou yo divilge bay Distri lekòl ou a, Goodside Health ak pwofesyonèl medikal, anplwaye administratif, ak anplwaye Goodside Health pou rezon tretman oswa administrasyon jeneral. Divilgasyon sa a pral otorize tou pataj enfòmasyon ki genyen ranseyman medikal pèsonèlman idantifyab timoun nan pou rezon enfòmasyon anplwaye lekòl la oswa Goodside Health epi itilizasyon enfòmasyon pèsonèlman idantifyab timoun nan pa Goodside Health pou devlopman ak amelyorasyon nan lojisyèl, materyèl òdinatè, ak zouti ki gen rapò ki fèt pou amelyore sèvis pwofesyonèl medikal, anplwaye administratif, kontraktè ak anplwaye Goodside Health bay yo. Konsantman sa a pral otorize tou divilgasyon enfòmasyon, dyagnostik, ak dosye ki genyen oswa ki gen rapò ak enfòmasyon medikal pèsonèlman idantifyab timoun nan bi pou yo faktire peyè komèsyal swen sante ak asirans yo, peyè swen sante leta ak/oswa federal yo, ki gen ladan yo men pa limite ak plan Medicaid eta a. Objektif divilgasyon an se pou jwenn enfòmasyon ak/oswa ranbousman pou sèvis medikal ranbousab yo. Lè w siyen anba a, ou otorize ekspreseman Goodside Health, ak nenpòt nan kontraktè, vandè oswa afilye li yo pou voye bòdwo bay Medicaid ak nenpòt lòt moun kap peye pou sèvis espesifik yo fè pou oumenm oswa pitit ou a jan sa endike nan Admisyon, Revizyon ak Ranvwa/Pwogram Edikasyon Pèsonalize timoun nan kounye a (âARD/IEPâ), ak ladan yo pwogram School Health and Related Services (Sante Lekòl ak Sèvis Konsène) (âSHARSâ).
Kapasite oumenm oswa pitit ou a pou l resevwa sèvis andeyò anviwònman lekòl la pap afekte. Ou ka retire konsantman sa a nenpòt ki lè. Ou konprann ke ou ka chwazi founisè ou epi ou pa gen okenn obligasyon pou chwazi Goodside Health kòm yon founisè swen sante pou oumenm oswa pitit ou a. Ou konprann ke ou responsab pou nenpòt responsablite pasyan pou peye nan pòch li ki pa kouvri pa kouvri pa peyè swen sante ou oswa lòt ajans. Oumenm oswa pitit ou a pral gen aksè nan tout enfòmasyon medikal ki soti nan telemedsin ak sèvis swen sante an pèsòn jan lalwa aplikab bay pou aksè pasyan nan dosye medikal yo.
NATI KONSILTASYON TELESANTE. Pandan konsiltasyon telemedsin lan, bagay sa yo ka rive:
Detay istwa medikal ak konpòtman oumenm oswa pitit ou a, egzamen, radyografi, ak tès yo ka diskite ak lòt pwofesyonèl sante lè medikalman nesesè.
Egzamen fizik ak evalyasyon konpòtman oumenm oswa pitit ou a ka fèt atravè yon doktè a distans sou aplikasyon mobil lan, lè yo itilize odyo, videyo oswa foto lè sa medikalman nesesè pou bay swen. Se pa tout kondisyon yo ka trete pa yon konsiltasyon telesante.
Pèsonèl ki pa medikal ki gen ladan anplwaye lekòl la, anplwaye Goodside Health ak/oswa tradiktè yo ka prezan pou ede nan aplikasyon langaj ak teknik konsiltasyon an. Ou otorize pèsonèl lekòl la, ki gen ladan enfimyè yo ak pèsonèl ki pa medikal pou administre nenpòt tès rapid/pwen swen ak/oswa medikaman ki nesesè jan evalyasyon ak dyagnostik founisè medikal la detèmine.
ENFĂMASYON AK DOSYE MEDIKAL. Tout lwa ki egziste konsènan aksè ou nan enfòmasyon medikal ak kopi dosye medikal ou yo aplike nan konsiltasyon telesante sa a ak/oswa sèvis swen sante an pèsòn. Anplis, difizyon, pi lwen pase itilizasyon potansyèl ki endike nan konsantman sa a, nenpòt imaj ki idantifye pasyan an oswa enfòmasyon ki soti nan entèraksyon telesante sa a ak/oswa sèvis swen sante an pèsòn pa pral fèt san konsantman espesyal ou eksepte ke ou otorize Goodside Health pou divilge enfòmasyon sante pwoteje. sou oumenm oswa pitit ou a bay reprezantan lekòl yo, enfimyè lekòl yo, doktè yo, Goodside Health oswa lòt founisè swen sante ak moun ki peye yo pou tretman, pou rezon administrasyon ak faktirasyon. Ou otorize Goodside Health tou pou antretni epi konsève dosye medikal oumenm oswa pitit ou a dapre lwa ak règleman ki aplikab yo.
KONFIDANSYALITE. Efò rezonab epi apwopriye te fèt pou elimine nenpòt risk konfidansyalite ki asosye ak konsiltasyon telesante a ak/oswa sèvis swen sante an pèsòn, epi tout pwoteksyon konfidansyalite ki egziste deja dapre lwa federal ak lwa eta a aplike pou enfòmasyon divilge pandan konsiltasyon telesante sa a ak/oswa sèvis swen sante an pèsòn.
DWA. Ou ka anpeche oswa retire konsantman pou konsiltasyon telesante ak/oswa sèvis swen sante an pèsòn, pou divilgasyon enfòmasyon ki idantifye moun pèsonèlman bay nenpòt ajans leta oswa federal oswa lòt twazyèm pati, oswa nenpòt lòt sèvis nenpòt ki lè. Ou rekonèt ke yo te fè w konnen dwa w pou resevwa yon kopi otorizasyon sa a kòm siyatè otorizasyon an.
RISK, KONSEKANS AK BENEFIS. Ou konnen nenpòt risk potansyèl, konsekans ak benefis sèvis telesante ak/oswa sèvis swen sante an pèsòn. Ou te gen yon opòtinite pou poze kesyon sou enfòmasyon sa yo ep yo te reponn tout kesyon ou yo. Ou konprann enfòmasyon alekri yo bay pi wo a. W ap chwazi pou w enskri nan Goodside Health epi yo pa fòse w itilize pwogram sa a.
Revizyon Texas V9.1
Avi sou Pratik Konfidansyalite – Goodside Health Affiliated Covered Entity
Pou rezon Avi sa a, lè nou refere a “ou” oswa “ou,” nou vle di ou menm kòm yon pasyan oswa ou menm kòm moun ki bay enfòmasyon sou yon pasyan minè.
AVI SA A DEKRI KIJAN ENFĂMASYON MEDIKAL SOU OU YO KAPAB ITILIZE AK DIVILGE AK KIJAN OU KA JWENN AKSĂ NAN ENFĂMASYON SA A. TANPRI REVIZE LI AK ATANSYON.
Avi sou Pratik Konfidansyalite sa a (“Avi a”) dekri kijan Pediatric Urgent Care, PA d.b.a Goodside Health and Urgent Care for Kids, LLC d.b.a Goodside Healthcare kolektivman EntitĂŠ a oswa Goodside Health ak manm yo ki afilye li yo ki kouvri (kolektivman “nou” oswa “nou”) ka itilize epi divilge enfòmasyon sante pwoteje ou pou fè tretman, peman oswa operasyon biznis ak pou lòt rezon ke lalwa pèmèt oswa egzije. Yon Antite Afilye ki Kouvri se yon gwoup founisè swen sante ki anba pwopriyetè oswa kontwòl komen ki deziyen tèt li kòm yon sèl antite pou rezon konfòmite ak Health Insurance Portability and Accountability Act (Lwa sou Transparans ak Responsablite Asirans Sante) (“HIPAA”). Manm Goodside Health Affiliated Covered Entity yo pral pataje enfòmasyon sante pwoteje youn ak lòt pou tretman, peman, ak operasyon swen sante nan Goodside Health Affiliated Covered Entity epi jan HIPAA pèmèt ak Avi sou Pratik Konfidansyalite sa a. Pou jwenn yon lis konplè manm Goodside Health Affiliated Covered Entity yo, tanpri kontakte Goodside Health Privacy Office.
âProtected health informationâ (Enfòmasyon sante pwoteje) oswa “PHI” se enfòmasyon sou ou, ki gen ladan enfòmasyon demografik, ki ka idantifye w epi ki gen rapò ak sante oswa kondisyon fizik pase, prezan oswa fiti w, tretman oswa peman pou sèvis swen sante w. Avi sa a dekri tou dwa w genyen pou w gen aksè nan epi kontwole enfòmasyon sante pwoteje ou.
ITILIZASYON AK DIVILGASYON ENFĂMASYON SANTE PWOTEJE:
Founisè swen sante nou yo, anplwaye nou yo ak lòt moun andeyò biwo nou yo ki patisipe nan swen ak tretman w ka itilize epi divilge enfòmasyon pwoteje sou sante w yo nan objektif pou ba w sèvis swen sante, pou sipòte operasyon biznis nou an, pou jwenn peman pou swen ou, ak nenpòt lòt itilizasyon otorize oswa obligatwa dapre lalwa.
TRETMAN:
Nou pral itilize epi divilge enfòmasyon sante pwoteje ou pou bay, kowòdone, oswa jere swen sante ou ak nenpòt sèvis ki gen rapò. Sa gen ladan yo kowòdinasyon oswa jesyon swen sante w ak yon twazyèm pati. Pa egzanp, yo ka bay yon founisè swen sante enfòmasyon pwoteje sou sante w ke yo refere w bay pou asire ke enfòmasyon ki nesesè yo aksesib pou fè dyagnostik oswa trete w.
PEMAN:
Yo ka itilize enfòmasyon sante pwoteje ou pou voye bòdwo oswa pou jwenn peman pou sèvis swen sante ou yo. Sa a ka gen ladan yo kèk aktivite ke plan asirans sante ou a ka antreprann anvan li apwouve oswa peye pou sèvis ou yo, tankou: fè yon detèminasyon kalifikasyon oswa kouvèti pou benefis asirans ak revize sèvis yo ba ou pou nesesite medikal.
OPERASYON SWEN SANTE:
Nou ka itilize oswa divilge, jan sa nesesè, enfòmasyon sante pwoteje ou pou sipòte aktivite biznis biwo sa a. Aktivite sa yo ladan yo, men pa limite ak, amelyore kalite swen, bay enfòmasyon sou altènativ tretman oswa lòt benefis ak sèvis ki gen rapò ak sante, devlopman oswa antretni ak sipòte sistèm òdinatè, sèvis legal, ak fè odit ak pwogram konfòmite, ki gen ladan fwod, ankèt sou gaspiyaj ak abi.
ITILIZASYON AK DIVILGASYON KI PA BEZWEN OTORIZASYON OU:
Nou ka itilize oswa divilge enfòmasyon sante pwoteje ou nan sitiyasyon sa yo san otorizasyon ou. Sitiyasyon sa yo gen ladan yo itilizasyon ak divilgasyon ki apre yo: jan lalwa egzije sa; pou rezon sante piblik; pou rezon sipèvizyon swen sante; pou rapò abi oswa neglijans; dapre egzijans Food and Drug Administration; an koneksyon avèk pwosedi legal; pou rezon ki fè respekte lalwa; pou medsen legal, direktè fineray ak ajans don ògà n; pou sèten rezon rechèch; pou sèten aktivite kriminèl; pou sèten aktivite militè ak rezon sekirite nasyonal; pou rapò konpansasyon travayè yo; ki gen rapò ak sèten rapò prizonye; ak lòt itilizasyon epi divilgasyon obligatwa. Dapre lalwa, nou dwe fè sèten divilgasyon ba ou lè ou mande, epi lè Sekretè Depatman Sante ak Sèvis Imen mande pou mennen ankèt oswa detèmine konfòmite nou ak egzijans Lwa sou Transparans ak Responsablite Asirans Sante (HIPAA). Lwa eta a ka mete plis restriksyon sou divilgasyon sa yo.
ITILIZASYON AK DIVILGASYON KI MANDE OTORIZASYON OU:
Lòt itilizasyon ak divilgasyon ki otorize epi obligatwa yo pral fèt sèlman avèk konsantman w, otorizasyon w oswa opòtinite pou w fè objeksyon sof si lalwa pèmèt oswa egzije sa. San otorizasyon w, yo ekspreseman entèdi nou pou itilize oswa divilge enfòmasyon sante pwoteje ou pou rezon maketing. Nou pa gendwa vann enfòmasyon sante pwoteje ou san otorizasyon ou. Yo p ap itilize enfòmasyon sante pwoteje ou pou ranmase lajan. Si ou ba nou yon otorizasyon pou sèten itilizasyon ak divilgasyon enfòmasyon ou yo, ou gendwa revoke otorizasyon sa a, nenpòt ki lè, alekri, eksepte nan limit ke nou te pran yon aksyon an depandans sou itilizasyon oswa divilgasyon ki endike nan otorizasyon an.
DWA OU AK RESPĂ ENFĂMASYON SANTE PWOTEJE OU:
Ou gen dwa pou enspekte epi kopye enfòmasyon sou sante pwoteje ou.
Ou ka mande aksè a oswa yon amandman nan enfòmasyon sante pwoteje ou.
Ou gen dwa pou mande yon restriksyon sou itilizasyon oswa divilgasyon enfòmasyon pwoteje sante/pèsonèl ou. Demann ou a dwe alekri epi endike restriksyon espesifik w ap mande a ak pou ki moun ou vle aplike restriksyon an. Nou pa oblije dakò ak yon restriksyon ke ou ka mande, eksepte si restriksyon yo mande a se sou yon divilgasyon nan yon plan sante pou yon objektif peman oswa operasyon swen sante konsènan yon sèvis ki te peye antye soti nan pòch ou.
Ou gen dwa pou mande pou resevwa kominikasyon konfidansyèl nan men nou pa mwayen altènatif oswa nan yon lòt kote. Nou pral respekte tout demann rezonab ki soumèt alekri ki espesifye ki jan oswa ki kote ou vle resevwa kominikasyon sa yo.
Ou gen dwa pou mande yon amandman nan enfòmasyon sante pwoteje ou. Si nou refize demann pou amandman ou an, ou gen dwa pou w depoze yon deklarasyon dezakò avèk nou. Nou ka prepare yon objeksyon nan deklarasyon nou an epi n ap ba w yon kopi nenpòt nan objeksyon sa yo.
Ou gen dwa pou resevwa yon kontablite sou sèten divilgasyon enfòmasyon sante pwoteje ou ke nou te fè, papye oswa elektwonik, eksepte pou sèten divilgasyon ki te dapre yon otorizasyon, pou rezon tretman, peman, operasyon swen sante (sòf si enfòmasyon an se kenbe nan yon dosye sante elektwonik); oswa pou sèten lòt rezon.
Ou gen dwa pou w jwenn yon kopi Avi sa a sou papye, sou demann, menm si ou te deja mande pou resevwa li elektwonikman pa imel.
REVIZYON POU AVI SA A:
Nou rezève dwa pou revize Avi sa a epi pou rann Avi revize a efektif pou enfòmasyon sante pwoteje nou deja genyen sou ou ansanm ak nenpòt enfòmasyon nou resevwa alavni. Ou gen dwa pou gen yon kopi Avi ki an vigè kounye a. Nenpòt chanjman enpòtan nan Avi sa a pral afiche sou sit entènèt nou an. Lè sa a, ou gen dwa pou fè objeksyon oswa retire jan sa bay nan Avi sa a.
VYOLASYON ENFĂMASYON SANTE:
N ap fè w konnen si yo dekouvri yon vyolasyon enfòmasyon sou sante pwoteje ou ki pa gen sekirite. Yo pral ba w yon avètisman pa pita pase 60 jou apati dekouvèt vyolasyon an epi l ap genyen yon deskripsyon kout sou kijan vyolasyon an te fèt, enfòmasyon sou sante pwoteje yo ak enfòmasyon kontak pou w poze kesyon.
PLENT:
Yo ta dwe voye plent konsènan Avi sa a oswa fason nou trete enfòmasyon sante pwoteje ou yo bay HIPAA Privacy Officer (Ofisye Konfidansyalite HIPAA) nou an. Si w pa satisfè ak jan yo trete yon plent, ou ka soumèt yon plent fòmèl bay Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights lè w voye yon lèt nan 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C.. 20201, rele 1-877-696-6775, oswa vizite www.hhs.gov. Nou pap pran revanj kont ou paske w depoze yon plent.
Nou dwe suiv devwa ak pratik konfidansyalite ki dekri nan Avi sa a. Nou pral kenbe konfidansyalite enfòmasyon sou sante ou yo epi n ap avèti moun ki afekte yo apre yon vyolasyon enfòmasyon sante pwoteje ki pa gen sekirite. Si w gen nenpòt kesyon konsènan Avi sa a, tanpri kontakte nou nan (415) 424-4266 epi mande pou w pale ak Ofisye Konfidansyalite HIPAA nou an oswa voye yon imèl nan privacy@goodsidehealth.com.
Revizyon 9.1