Terms and Conditions & Privacy Policy

Goodside Health SchoolMed Services Authorization

Understanding that you or your child may need healthcare treatment, behavioral healthcare, or healthcare screenings during school hours at the school or after hours outside the school, you hereby authorize Goodside Health, and the School by and through the Goodside Health services, to initiate and administer such first aid or other medical or behavioral health examination and treatment as shall be deemed best under the circumstances, and you consent for you or your child to receive such treatment. If indicated based on clinical findings, you authorize Goodside Health to refer and share you or your child’s specific information for further evaluation and/or treatment with the appropriate health care entity. You understand that Goodside Health may not always be available due to capacity or other reasons. You represent and warrant that you are an authorized legal representative of the child. You understand that the School will attempt to notify an authorized legal representative of the child in the event of an emergency requiring immediate medical care for you or your child and if the School is unable to notify an authorized legal representative of the child, it will have you or your child treated by a duly qualified medical practitioner. You authorize Goodside Health to contact and leave a voicemail and/or a text message, leaving protected health or personally identifiable information, such as a diagnosis, of you or your child, on the supplied phone number and contact phone numbers from the School. You also understand that the transmission of personal health and/or personally identifiable information may not be secure and may be illegally accessed by a third party. Any medical or demographic information provided to the School may be shared with Goodside Health. Consent is further given to the School to share any student records related to the medical treatment and/or diagnosis to Goodside Health and you understand that Goodside Health shall share personally identifiable information such as diagnosis and treatment plans with the School.

PURPOSE. The purpose of this form is to obtain your consent for you or your child to participate in a telehealth consultation as well as (when available) in-person health care services. This consent will authorize medical information about the child, including personally identifiable medical information, to be disclosed to your school District, Goodside Health and medical professionals, administrative staff, and employees of Goodside Health for the purposes of treatment or general administration. This disclosure will also authorize the sharing of information containing the child’s personally-identifiable medical information for informational purposes by employees of the School or Goodside Health and the use of personally-identifiable information by Goodside Health for the development and improvement of software, hardware, and related tools designed to improve services provided by medical professionals, administrative staff, contractors and employees of Goodside Health. This consent will also authorize the disclosure of information, diagnosis, and records containing or related to the child’s personally identifiable medical information for the purposes of billing commercial and insured healthcare payors, state and/or federal healthcare payors, including but not limited to state Medicaid plans. The purpose of the disclosure is to obtain information and/or renumeration for reimbursable medical services. By signing below, you expressly authorize Goodside Health, and any of its contractors, vendors or affiliates to bill Medicaid and any other payors for the specific services performed for you or your child as outlined in the child’s current Admission, Review and Dismissal/Individualized Education Program (“ARD/IEP”) plan, including under the School Health and Related Services (“SHARS”) program.

You or your child’s ability to receive services outside of the school setting will not be impacted. You may withdraw this consent at any time. You understand that you may choose your provider and you have no obligation to select Goodside Health as a healthcare provider for you or your child. You understand that you are responsible for any out-of-pocket patient responsibility that is not covered by your healthcare payor or other agency. You or your child will have access to all medical information resulting from the telemedicine and in-person health care services as provided by applicable law for patient access to medical records.

NATURE OF TELEHEALTH CONSULTATION. During the telemedicine consultation, the following may occur:

Details of you or your child’s medical and behavioral health history, examinations, x-rays, and tests may be discussed with other health professionals when medically necessary.

Physical examination and behavioral assessment of you or your child may take place via a remote medical practitioner through the mobile application, utilizing audio, videos or photos when medically necessary to deliver care. Not all conditions can be treated by a telehealth consultation.

Non-medical personnel including school staff, Goodside Health employees and/or translators may be present to aid with language and technical implementation of the consultation. You authorize school personnel, including the nurses and non-medical personnel to administer medications including over the counter medications.

MEDICAL INFORMATION AND RECORDS. All existing laws regarding your access to medical information and copies of your medical records apply to this telehealth consultation and/or in-person heath care service. Additionally, dissemination, beyond the potential uses listed in this consent, of any patient identifiable images or information from this telehealth interaction and/or in-person heath care service will not occur without your explicit consent except you authorize Goodside Health to disclose protected health information about you or your child to school designees, school nurses, physicians, Goodside Health or other health care providers and payors for treatment, administration and billing purposes. You also authorize Goodside Health to maintain and save you or your child’s medical records consistent with applicable laws and regulations.

CONFIDENTIALITY. Reasonable and appropriate efforts have been made to eliminate any confidentiality risk associated with the telehealth consultation and/or in-person heath care service, and all existing confidentiality protections under federal and state law apply to information disclosed during this telehealth consultation and/or in-person heath care service.

RIGHTS. You may withhold or withdraw consent to telehealth consultations and/or in-person heath care service, to the disclosure of personally identifiable information to any state or federal agency or other third party, or to any other services at any time. You acknowledge that you have been advised of your right to receive a copy of this authorization as signatory to the authorization.

RISK, CONSEQUENCES AND BENEFITS. You are aware of any potential risk, consequences and benefits of telehealth and/or in-person heath care service. You have had an opportunity to ask questions about this information and all of my questions have been answered. You understand the written information provided above. You are choosing to enroll in Goodside Health and are not being forced to utilize this program.

Revision Texas V9.0

Notice of Privacy Practices – Goodside Health Affiliated Covered Entity

For purposes of this Notice, when we refer to “you” or “your,” we mean you as a patient or you as the provider of information about a minor patient.

THIS NOTICE DESCRIBES HOW MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION. PLEASE REVIEW IT CAREFULLY.

This Notice of Privacy Practices (the “Notice”) describes how Pediatric Urgent Care, PA d.b.a Goodside Health and Urgent Care for Kids, LLC d.b.a Goodside Healthcare collectively the Entity or Goodside Health and the members of its Affiliated Covered Entity (collectively “we” or “our”) may use and disclose your protected health information to carry out treatment, payment or business operations and for other purposes that are permitted or required by law. An Affiliated Covered Entity is a group of health care providers under common ownership or control that designates itself as a single entity for purposes of compliance with the Health Insurance Portability and Accountability Act (“HIPAA”). The members of the Goodside Health Affiliated Covered Entity will share protected health information with each other for the treatment, payment, and health care operations of the Goodside Health Affiliated Covered Entity and as permitted by HIPAA and this Notice of Privacy Practices. For a complete list of the members of the Goodside Health Affiliated Covered Entity, please contact the Goodside Health Privacy Office.

“Protected health information” or “PHI” is information about you, including demographic information, that may identify you and that relates to your past, present or future physical health or condition, treatment or payment for health care services. This Notice also describes your rights to access and control your protected health information.

USES AND DISCLOSURES OF PROTECTED HEALTH INFORMATION:
Your protected health information may be used and disclosed by our health care providers, our staff, and others outside of our office that are involved in your care and treatment for the purpose of providing health care services to you, to support our business operations, to obtain payment for your care, and any other use authorized or required by law.

TREATMENT:
We will use and disclose your protected health information to provide, coordinate, or manage your health care and any related services. This includes the coordination or management of your health care with a third party. For example, your protected health information may be provided to a health care provider to whom you have been referred to ensure the necessary information is accessible to diagnose or treat you.

PAYMENT:
Your protected health information may be used to bill or obtain payment for your health care services. This may include certain activities that your health insurance plan may undertake before it approves or pays for your services, such as: making a determination of eligibility or coverage for insurance benefits and reviewing services provided to you for medical necessity.

HEALTH CARE OPERATIONS:
We may use or disclose, as needed, your protected health information in order to support the business activities of this office. These activities include, but are not limited to, improving quality of care, providing information about treatment alternatives or other health-related benefits and services, development or maintaining and supporting computer systems, legal services, and conducting audits and compliance programs, including fraud, waste and abuse investigations.

USES AND DISCLOSURES THAT DO NOT REQUIRE YOUR AUTHORIZATION:
We may use or disclose your protected health information in the following situations without your authorization. These situations include the following uses and disclosures: as required by law; for public health purposes; for health care oversight purposes; for abuse or neglect reporting; pursuant to Food and Drug Administration requirements; in connection with legal proceedings; for law enforcement purposes; to coroners, funeral directors and organ donation agencies; for certain research purposes; for certain criminal activities; for certain military activity and national security purposes; for workers’ compensation reporting; relating to certain inmate reporting; and other required uses and disclosures. Under the law, we must make certain disclosures to you upon your request, and when required by the Secretary of the Department of Health and Human Services to investigate or determine our compliance with the requirements of the Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA). State laws may further restrict these disclosures.

USES AND DISCLOSURES THAT REQUIRE YOUR AUTHORIZATION:
Other permitted and required uses and disclosures will be made only with your consent, authorization or opportunity to object unless permitted or required by law. Without your authorization, we are expressly prohibited from using or disclosing your protected health information for marketing purposes. We may not sell your protected health information without your authorization. Your protected health information will not be used for fundraising. If you provide us with an authorization for certain uses and disclosures of your information, you may revoke such authorization, at any time, in writing, except to the extent that we have taken an action in reliance on the use or disclosure indicated in the authorization.

YOUR RIGHTS WITH RESPECT TO YOUR PROTECTED HEALTH INFORMATION:
You have the right to inspect and copy your protected health information.

You may request access to or an amendment of your protected health information.

You have the right to request a restriction on the use or disclosure of your protected health/personal information. Your request must be in writing and state the specific restriction requested and to whom you want the restriction to apply. We are not required to agree to a restriction that you may request, except if the requested restriction is on a disclosure to a health plan for a payment or health care operations purpose regarding a service that has been paid in full out-of-pocket.

You have the right to request to receive confidential communications from us by alternative means or at an alternate location. We will comply with all reasonable requests submitted in writing which specify how or where you wish to receive these communications.

You have the right to request an amendment of your protected health information. If we deny your request for amendment, you have the right to file a statement of disagreement with us. We may prepare a rebuttal to our statement and we will provide you with a copy of any such rebuttal.

You have the right to receive an accounting of certain disclosures of your protected health information that we have made, paper or electronic, except for certain disclosures which were pursuant to an authorization, for purposes of treatment, payment, healthcare operations (unless the information is maintained in an electronic health record); or for certain other purposes.

You have the right to obtain a paper copy of this Notice, upon request, even if you have previously requested its receipt electronically by e-mail.

REVISIONS TO THIS NOTICE:
We reserve the right to revise this Notice and to make the revised Notice effective for protected health information we already have about you as well as any information we receive in the future. You are entitled to a copy of the Notice currently in effect. Any significant changes to this Notice will be posted on our web site. You then have the right to object or withdraw as provided in this Notice.

BREACH OF HEALTH INFORMATION:
We will notify you if a reportable breach of your unsecured protected health information is discovered. Notification will be made to you no later than 60 days from the breach discovery and will include a brief description of how the breach occurred, the protected health information involved and contact information for you to ask questions.

COMPLAINTS:
Complaints about this Notice or how we handle your protected health information should be directed to our HIPAA Privacy Officer. If you are not satisfied with the manner in which a complaint is handled you may submit a formal complaint to the Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights by sending a letter to 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, calling 1-877-696-6775, or visiting www.hhs.gov. We will not retaliate against you for filing a complaint.

We must follow the duties and privacy practices described in this Notice. We will maintain the privacy of your protected health information and to notify affected individuals following a breach of unsecured protected health information. If you have any questions about this Notice, please contact us at (415) 424-4266 and ask to speak with our HIPAA Privacy Officer or e-mail at privacy@goodsidehealth.com.

Revision 9.0

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Términos y condiciones y política de privacidad

Autorización de servicios de Goodside Health SchoolMed

Entendiendo que usted o su hijo puede necesitar tratamiento de atención médica, atención médica conductual o exámenes de atención médica durante las horas escolares en la escuela o después del horario fuera de la escuela, usted autoriza a Goodside Health, y la Escuela por y a través de los servicios de Goodside Health, para iniciar y administrar los primeros auxilios u otro examen y tratamiento médico o de salud conductual que se considere apropiado según las circunstancias, y usted da su consentimiento para que usted o su hijo reciba dicho tratamiento. Si se indica en función de los hallazgos clínicos, usted autoriza a Goodside Health a derivar y compartir la información específica de usted o su hijo para una evaluación y/o tratamiento adicionales con la entidad de atención médica adecuada. Usted comprende que es posible que Goodside Health no siempre esté disponible debido a la capacidad u otras razones. Usted declara y garantiza que es un representante legal autorizado del menor. Usted comprende que la Escuela intentará notificar a un representante legal autorizado del menor en caso de una emergencia que requiera atención médica inmediata para usted o su hijo y si la Escuela no puede notificar a un representante legal autorizado del menor, hará que usted o su hijo sea tratado por un médico debidamente calificado. Usted autoriza a Goodside Health a contactar y dejar un correo de voz y/o un mensaje de texto, dejando información de salud protegida o de identificación personal, como un diagnóstico, suyo o su hijo, en el número de teléfono proporcionado y los números de teléfono de contacto de la Escuela. También comprende que la transmisión de información de salud personal y/o de identificación personal puede no ser segura y un tercero puede acceder ilegalmente. Cualquier información médica o demográfica proporcionada a la escuela se puede compartir con Goodside Health. Además, se otorga el consentimiento a la Escuela para compartir los registros de los estudiantes relacionados con el tratamiento médico y/o el diagnóstico con Goodside Health y usted comprende que Goodside Health compartirá información de identificación personal, como diagnósticos y planes de tratamiento, con la Escuela.

OBJETIVO. El propósito de este formulario es obtener su consentimiento para que usted o su hijo participe en una consulta de telesalud, así como (cuando esté disponible) servicios de atención médica en persona. Este consentimiento autorizará que la información médica sobre el menor, incluida la información médica de identificación personal, se divulgue a su distrito escolar, a Goodside Health y a profesionales médicos, personal administrativo y empleados de Goodside Health para fines de tratamiento o administración general. Esta divulgación también autorizará el intercambio de información que contenga información médica de identificación personal del menor con fines informativos por parte de los empleados de la Escuela o Goodside Health y el uso de información de identificación personal por parte de Goodside Health para el desarrollo y mejora de software, hardware y herramientas relacionadas diseñadas para mejorar los servicios proporcionados por profesionales médicos, personal administrativo, contratistas y empleados de Goodside Health. Este consentimiento también autorizará la divulgación de información, diagnóstico y registros que contengan o estén relacionados con la información médica de identificación personal del menor con el fin de facturar a los pagadores de atención médica asegurados y comerciales, pagadores de atención médica estatales y/o federales, incluidos pero no limitado a los planes estatales de Medicaid. El propósito de la divulgación es obtener información y/o remuneración por servicios médicos reembolsables. Al firmar a continuación, autoriza expresamente a Goodside Health y a cualquiera de sus contratistas, proveedores o afiliados a facturar a Medicaid y a cualquier otro pagador por los servicios específicos prestados a usted o su hijo como se describe en el Plan de Admisión, revisión y despido/Programa de educación individualizada (“ARD/IEP”, por sus siglas en inglés), incluso bajo el programa de Salud escolar y servicios relacionados (“SHARS”).

La capacidad de usted o su hijo para recibir servicios fuera del entorno escolar no se verá afectada. Puede revocar este consentimiento en cualquier momento. Usted comprende que puede elegir a su proveedor y que no tiene la obligación de seleccionar a Goodside Health como proveedor de atención médica para usted o su hijo. Usted comprende que es responsable de cualquier costo de bolsillo responsabilidad del paciente que no esté cubierta por su pagador de atención médica u otra agencia. Usted o su hijo tendrán acceso a toda la información médica que resulte de los servicios de telemedicina y de atención médica en persona según lo dispuesto por la ley aplicable para el acceso del paciente a los registros médicos.

NATURALEZA DE LA CONSULTA DE TELESALUD. Durante la consulta de telemedicina puede ocurrir lo siguiente:

Los detalles del historial médico y de salud conductual de usted o su hijo, los exámenes, las radiografías y las pruebas se pueden discutir con otros profesionales de la salud cuando sea médicamente necesario.

El examen físico y la evaluación conductual de usted o su hijo se pueden realizar a través de un médico remoto por medio de la aplicación móvil, utilizando audio, videos o fotos cuando sea médicamente necesario para brindar atención. No todas las afecciones pueden ser tratadas por una consulta de telesalud.

El personal no médico, incluido el personal de la escuela, los empleados de Goodside Health y/o los traductores, pueden estar presentes para ayudar con el idioma y la implementación técnica de la consulta. Usted autoriza al personal de la escuela, incluidas las enfermeras y el personal no médico, a administrar medicamentos, incluidos los medicamentos de venta libre.

INFORMACIÓN Y REGISTROS MÉDICOS. Todas las leyes existentes con respecto a su acceso a la información médica y las copias de sus registros médicos se aplican a esta consulta de telesalud y/o servicio de atención médica en persona. Además, la difusión, más allá de los usos potenciales enumerados en este consentimiento, de cualquier imagen o información identificable del paciente de esta interacción de telesalud y/o servicio de atención médica en persona no ocurrirá sin su consentimiento explícito, excepto que usted autorice a Goodside Health a divulgar información de salud protegida sobre usted o su hijo a personas designadas por la escuela, enfermeras escolares, médicos, Goodside Health u otros proveedores de atención médica y pagadores para fines de tratamiento, administración y facturación. También autoriza a Goodside Health a mantener y guardar los registros médicos de usted o su hijo de conformidad con las leyes y reglamentos aplicables.

CONFIDENCIALIDAD. Se han hecho esfuerzos razonables y apropiados para eliminar cualquier riesgo de confidencialidad asociado con la consulta de telesalud y/o el servicio de atención médica en persona, y todas las protecciones de confidencialidad existentes bajo la ley federal y estatal se aplican a la información divulgada durante esta consulta de telesalud y/o servicio de atención médica en persona.

DERECHOS. Puede denegar o revocar el consentimiento para las consultas de telesalud y/o el servicio de atención médica en persona, para la divulgación de información de identificación personal a cualquier agencia estatal o federal u otro tercero, o para cualquier otro servicio en cualquier momento. Usted reconoce que ha sido informado de su derecho a recibir una copia de esta autorización como signatario de la autorización.

RIESGO, CONSECUENCIAS Y BENEFICIOS. Usted es consciente de cualquier riesgo, consecuencia y beneficio potencial del servicio de telesalud y/o de atención médica en persona. Ha tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre esta información y todas mis preguntas han sido respondidas. Usted comprende la información escrita proporcionada anteriormente. Está eligiendo inscribirse en Goodside Health y no está obligado a utilizar este programa.

Revisión Texas V9.0

Aviso de Prácticas de privacidad – Entidad cubierta afiliada a Goodside Health

A los efectos de este Aviso, cuando nos referimos a “usted” o “su”, nos referimos a usted como paciente o a usted como proveedor de información sobre un paciente menor de edad.

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. REVISELO CUIDADOSAMENTE.

Este Aviso de Prácticas de privacidad (el “Aviso”) describe cómo Pediatric Urgent Care, PA conocida comercialmente como Goodside Health y Urgent Care for Kids, LLC conocida comercialmente como Goodside Healthcare colectivamente la Entidad o Goodside Health y los miembros de su Entidad cubierta afiliada (colectivamente “nosotros” o “nuestro”) puede usar y divulgar su información de salud protegida para llevar a cabo operaciones comerciales, de pago o de tratamiento y para otros fines permitidos o exigidos por la ley. Una Entidad cubierta afiliada es un grupo de proveedores de atención médica bajo propiedad o control común que se designa a sí mismo como una sola entidad a los fines del cumplimiento de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (“HIPAA”, por sus siglas en inglés). Los miembros de la Entidad cubierta afiliada a Goodside Health compartirán información de salud protegida entre sí para el tratamiento, pago y operaciones de atención médica de la Entidad cubierta afiliada a Goodside Health y según lo permitido por HIPAA y este Aviso de Prácticas de privacidad. Para obtener una lista completa de los miembros de la Entidad cubierta afiliada de Goodside Health, comuníquese con la Oficina de privacidad de Goodside Health.

La “información de salud protegida” o “PHI” es información sobre usted, incluida la información demográfica, que puede identificarlo y que se relaciona con su salud o condición física pasada, presente o futura, tratamiento o pago por servicios de atención médica. Este Aviso también describe sus derechos para acceder y controlar su información de salud protegida.

USOS Y DIVULGACIONES DE LA INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA:
Su información de salud protegida puede ser utilizada y divulgada por nuestros proveedores de atención médica, nuestro personal y otras personas fuera de nuestra oficina que estén involucradas en su atención y tratamiento con el fin de brindarle servicios de atención médica, para respaldar nuestras operaciones comerciales, para obtener el pago por su atención y cualquier otro uso autorizado o exigido por la ley.

TRATAMIENTO:
Usaremos y divulgaremos su información de salud protegida para brindar, coordinar o administrar su atención médica y cualquier servicio relacionado. Esto incluye la coordinación o gestión de su atención médica con un tercero. Por ejemplo, su información de salud protegida puede ser proporcionada a un proveedor de atención médica a quien usted haya sido derivado para garantizar que la información necesaria sea accesible para diagnosticarlo o tratarlo.

PAGO:
Su información de salud protegida se puede usar para facturar u obtener el pago de sus servicios de atención médica. Esto puede incluir ciertas actividades que su plan de seguro médico puede realizar antes de aprobar o pagar sus servicios, tales como: determinar la elegibilidad o la cobertura de los beneficios del seguro y revisar los servicios que se le brindaron por necesidad médica.

OPERACIONES DE ATENCIÓN MÉDICA:
Podemos usar o divulgar, según sea necesario, su información de salud protegida para apoyar las actividades comerciales de esta oficina. Estas actividades incluyen, entre otras, mejorar la calidad de la atención, proporcionar información sobre alternativas de tratamiento u otros beneficios y servicios relacionados con la salud, desarrollar o mantener y respaldar sistemas informáticos, servicios legales y realizar auditorías y programas de cumplimiento, incluido el fraude, investigaciones de despilfarro y abuso.

USOS Y DIVULGACIONES QUE NO REQUIEREN SU AUTORIZACIÓN
Podemos usar o divulgar su información de salud protegida en las siguientes situaciones sin su autorización. Estas situaciones incluyen los siguientes usos y divulgaciones: según lo requiera la ley; con fines de salud pública; para fines de supervisión de la atención médica; para informes de abuso o negligencia; de conformidad con los requisitos de la Administración de Drogas y Alimentos; en relación con procedimientos legales; para fines de aplicación de la ley; a médicos forenses, directores de funerarias y agencias de donación de órganos; para ciertos fines de investigación; para ciertas actividades delictivas; para ciertas actividades militares y fines de seguridad nacional; para informes de indemnización laboral; relacionado con ciertos informes de reclusos; y otros usos y divulgaciones requeridos. Según la ley, debemos hacerle ciertas divulgaciones cuando lo solicite y cuando lo requiera el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos para investigar o determinar nuestro cumplimiento con los requisitos de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA). Las leyes estatales pueden restringir aún más estas divulgaciones.

USOS Y DIVULGACIONES QUE REQUIEREN SU AUTORIZACIÓN:
Otros usos y divulgaciones permitidos y requeridos se realizarán solo con su consentimiento, autorización u oportunidad de objetar, a menos que lo permita o exija la ley. Sin su autorización, se nos prohíbe expresamente usar o divulgar su información de salud protegida con fines de marketing. No podemos vender su información de salud protegida sin su autorización. Su información de salud protegida no se utilizará para recaudar fondos. Si nos proporciona una autorización para ciertos usos y divulgaciones de su información, puede revocar dicha autorización, en cualquier momento, por escrito, excepto en la medida en que hayamos tomado una acción confiando en el uso o divulgación indicados en la autorización.

SUS DERECHOS CON RESPECTO A SU INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA:
Tiene derecho a inspeccionar y copiar su información de salud protegida.

Puede solicitar acceso o una modificación de su información de salud protegida.

Tiene derecho a solicitar una restricción en el uso o divulgación de su información de salud/personal protegida. Su solicitud debe ser por escrito e indicar la restricción específica solicitada y a quién desea que se aplique la restricción. No estamos obligados a aceptar una restricción que usted pueda solicitar, excepto si la restricción solicitada se refiere a una divulgación a un plan de salud para un pago u operaciones de atención médica con respecto a un servicio que se pagó en su totalidad de su bolsillo.

Tiene derecho a solicitar recibir nuestras comunicaciones confidenciales por medios alternativos o en una ubicación alternativa. Cumpliremos con todas las solicitudes razonables presentadas por escrito que especifiquen cómo o dónde desea recibir estas comunicaciones.

Tiene derecho a solicitar una modificación de su información de salud protegida. Si denegamos su solicitud de modificación, tiene derecho a presentarnos una declaración de desacuerdo. Podemos preparar una refutación a nuestra declaración y le proporcionaremos una copia de dicha refutación.

Tiene derecho a recibir un informe de ciertas divulgaciones de su información de salud protegida que hayamos hecho, impresa o electrónicamente, excepto ciertas divulgaciones que se realizaron de conformidad con una autorización, para fines de tratamiento, pago, operaciones de atención médica (a menos que la información sea mantenido en un registro de salud electrónico); o para ciertos otros propósitos.

Tiene derecho a obtener una copia impresa de este Aviso, previa solicitud, incluso si previamente ha solicitado su recepción electrónicamente por correo electrónico.

REVISIONES A ESTE AVISO:
Nos reservamos el derecho de revisar este Aviso y hacer que el Aviso revisado entre en vigencia para la información de salud protegida que ya tenemos sobre usted, así como para cualquier información que recibamos en el futuro. Tiene derecho a una copia del Aviso actualmente en vigencia. Cualquier cambio significativo a este Aviso se publicará en nuestro sitio web. Entonces tiene derecho a objetar o revocar según lo dispuesto en este Aviso.

INCUMPLIMIENTO DE LA INFORMACIÓN DE SALUD:
Le notificaremos si se descubre una violación denunciable de su información de salud protegida no segura. Se le enviará una notificación a más tardar 60 días después del descubrimiento de la violación e incluirá una breve descripción de cómo ocurrió la violación, la información de salud protegida involucrada y la información de contacto para que pueda hacer preguntas.

QUEJAS:
Las quejas sobre este Aviso o sobre cómo manejamos su información de salud protegida se deben dirigir a nuestro Oficial de privacidad de HIPAA. Si no está satisfecho con la forma en que se maneja una queja, puede presentar una queja formal ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos, Oficina de Derechos Civiles enviando una carta a 200 Independence Avenue, SW, Washington, DC 20201, llamando al 1-877-696-6775 o visitando www.hhs.gov. No tomaremos represalias contra usted por presentar una queja.

Debemos seguir las obligaciones y prácticas de privacidad descritas en este Aviso. Mantendremos la privacidad de su información de salud protegida y notificaremos a las personas afectadas después de una violación de la información de salud protegida no segura. Si tiene alguna pregunta sobre este Aviso, comuníquese con nosotros al (415) 424-4266 y solicite hablar con nuestro Oficial de privacidad de HIPAA o envíe un correo electrónico a privacy@goodsidehealth.com.

Revisión 9.0

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Termos e Condições e Política de Privacidade

Autorização de Serviços SchoolMed da Goodside Health

Entendendo que você ou seu(ua) filho(a) pode precisar de tratamento de saúde, cuidados de saúde comportamentais ou exames de saúde durante o horário escolar na escola ou depois do horário fora da escola, você autoriza a Goodside Health e a Escola, por meio dos serviços da Goodside Health, a iniciar e administrar tais primeiros socorros ou outro exame e tratamento médico ou de saúde comportamental, conforme o que for considerado o melhor nas circunstâncias, e você consente que você ou seu(ua) filho(a) receba tal tratamento. Se indicado com base em achados clínicos, você autoriza a Goodside Health a encaminhar e compartilhar as informações específicas de você ou seu(ua) filho(a) para avaliação e/ou tratamento posterior com a entidade de saúde apropriada. Você entende que a Goodside Health pode nem sempre estar disponível devido a capacidade ou outros motivos. Você declara e garante que é um representante legal autorizado da criança. Você entende que a Escola tentará notificar um representante legal autorizado da criança no caso de uma emergência que exija cuidados médicos imediatos para você ou seu(ua) filho(a) e, se a Escola não puder notificar um representante legal autorizado da criança, ela fará com que você ou seu(ua) filho(a) seja tratado(a) por um médico devidamente qualificado. Você autoriza a Goodside Health a entrar em contato e deixar uma mensagem de voz e/ou mensagem de texto, deixando informações protegidas de saúde ou de identificação pessoal, como um diagnóstico, seu ou de você ou seu(ua) filho(a), no número de telefone fornecido e nos números de telefone de contato da Escola. Você também entende que a transmissão de informações pessoais de saúde e/ou de identificação pessoal pode não ser segura e pode ser acessada ilegalmente por terceiros. Qualquer informação médica ou demográfica fornecida à Escola pode ser compartilhada com a Goodside Health. O consentimento é dado à Escola para compartilhar quaisquer registros do(a) aluno(a) relacionados ao tratamento médico e/ou diagnóstico à Goodside Health e você entende que a Goodside Health deve compartilhar informações de identificação pessoal, como diagnóstico e planos de tratamento com a Escola.

FINALIDADE. O objetivo deste formulário é obter seu consentimento para que você ou seu(ua) filho(a) participe de uma consulta de telessaúde, bem como (quando disponível) de serviços de saúde presenciais. Este consentimento autorizará informações médicas sobre a criança, incluindo informações médicas pessoalmente identificáveis, a serem divulgadas ao seu distrito escolar, à Goodside Health e a profissionais médicos, equipe administrativa e funcionários da Goodside Health para fins de tratamento ou administração geral. Esta divulgação também autorizará o compartilhamento de informações contendo informações médicas de identificação pessoal da criança para fins informativos por funcionários da Escola ou da Goodside Health e o uso de informações de identificação pessoal pela Goodside Health para o desenvolvimento e melhoria de software, hardware e ferramentas relacionadas, projetadas para melhorar os serviços prestados por profissionais médicos, funcionários administrativos, contratados e funcionários da Goodside Health. Este consentimento também autorizará a divulgação de informações, diagnósticos e registros contendo ou relacionados às informações médicas pessoalmente identificáveis da criança para fins de cobrança de pagadores de planos de saúde comerciais e segurados, pagadores de planos de saúde estaduais e/ou federais, incluindo, entre outros, planos Medicaid estaduais. O objetivo da divulgação é obter informações e/ou remuneração por serviços médicos reembolsáveis. Ao assinar abaixo, você autoriza expressamente a Goodside Health e qualquer um de seus contratados, fornecedores ou afiliados a cobrar do Medicaid e de quaisquer outros pagadores pelos serviços específicos prestados a(à) você ou seu(ua) filho(a), conforme descrito no Programa de Admissão, Revisão e Dispensa/Educação Individualizada atual da criança (“ARD/IEP”), inclusive sob o programa School Health and Related Services (“SHARS”).

A capacidade de você ou seu(ua) filho(a) receber serviços fora do ambiente escolar não será afetada. Você pode cancelar este consentimento a qualquer momento. Você entende que pode escolher seu provedor e não tem obrigação de selecionar a Goodside Health como provedor de saúde para você ou seu(ua) filho(a). Você entende que é responsável por qualquer responsabilidade de desembolso do paciente que não seja coberta pelo seu pagador de assistência médica ou outra agência. Você ou seu(ua) filho(a) terão acesso a todas as informações médicas resultantes da telemedicina e dos serviços de saúde presenciais, conforme previsto pela lei aplicável para o acesso do paciente aos registros médicos.

NATUREZA DA CONSULTA DE TELESSAÚDE. Durante a consulta de telemedicina, as seguintes situações podem ocorrer:

Os detalhes do histórico médico e de saúde comportamental de você ou seu(ua) filho(a), exames, radiografias e testes podem ser discutidos com outros profissionais de saúde, quando clinicamente necessário.

O exame físico e a avaliação comportamental de você ou seu(ua) filho(a) podem ocorrer por meio de um médico remoto através de aplicativo móvel, utilizando áudio, vídeos ou fotos, quando clinicamente necessário para fornecer cuidados. Nem todas as condições podem ser tratadas por uma consulta de telessaúde.

Pessoal não médico, incluindo funcionários da escola, funcionários da Goodside Health e/ou tradutores, podem estar presentes para ajudar com o idioma e a implementação técnica da consulta. Você autoriza o pessoal da escola, incluindo enfermeiros(as) e pessoal não médico a administrar medicamentos, incluindo medicamentos de venda livre.

INFORMAÇÕES E REGISTROS MÉDICOS. Todas as leis existentes relativas ao seu acesso a informações médicas e cópias de seus registros médicos se aplicam a esta consulta de telessaúde e/ou serviço de atendimento médico presencial. Além disso, a divulgação, além dos usos potenciais listados neste consentimento, de quaisquer imagens ou informações identificáveis do paciente, a partir desta interação de telessaúde e/ou serviço de saúde pessoal, não ocorrerá sem o seu consentimento explícito, exceto se você autorizar a Goodside Health a divulgar informações de saúde protegidas sobre você ou seu(ua) filho(a) para representantes da escola, enfermeiros(as) escolares, médicos, Goodside Health ou outros prestadores de serviços de saúde e pagadores para fins de tratamento, administração e cobrança. Você também autoriza a Goodside Health a manter e salvar os registros médicos de você ou seu(ua) filho(a) de acordo com as leis e regulamentos aplicáveis.

CONFIDENCIALIDADE. Esforços razoáveis e apropriados foram tomados para eliminar qualquer risco de confidencialidade associado à consulta de telessaúde e/ou serviço de saúde presencial, e todas as proteções de confidencialidade existentes sob a lei federal e estadual se aplicam às informações divulgadas durante esta consulta de telessaúde e/ou serviço presencial de cuidados de saúde.

DIREITOS. Você pode pausar ou cancelar o consentimento para consultas de telessaúde e/ou serviço de saúde pessoal, para a divulgação de informações de identificação pessoal a qualquer agência estadual ou federal ou outro terceiro, ou para qualquer outro serviço a qualquer momento. Você reconhece que foi informado de seu direito de receber uma cópia desta autorização como signatário da autorização.

RISCOS, CONSEQUÊNCIAS E BENEFÍCIOS. Você está ciente de qualquer risco potencial, consequências e benefícios da telessaúde e/ou serviço de atendimento médico presencial. Você teve a oportunidade de fazer perguntas sobre essas informações e todas as minhas perguntas foram respondidas. Você compreende as informações escritas fornecidas acima. Você está optando por se inscrever na Goodside Health e não está sendo forçado a utilizar este programa.

Revisão Texas V9.0

Aviso de Práticas de Privacidade – Entidade Coberta Afiliada da Goodside Health

ESTE AVISO DESCREVE COMO AS INFORMAÇÕES MÉDICAS SOBRE VOCÊ PODEM SER USADAS E DIVULGADAS E COMO VOCÊ PODE TER ACESSO A ESSAS INFORMAÇÕES. POR FAVOR, REVISE-O CUIDADOSAMENTE.

Este Aviso de Práticas de Privacidade (o “Aviso”) descreve como Pediatric Urgent Care, PA d.b.a Goodside Health e Urgent Care for Kids, LLC d.b.a Goodside Healthcare, coletivamente a Entidade ou Goodside Health, e os membros de sua Entidade Coberta Afiliada (coletivamente “nós” ou “nosso”) pode usar e divulgar suas informações de saúde protegidas para realizar tratamento, pagamento ou operações comerciais e para outros fins permitidos ou exigidos por lei. Uma Entidade Coberta Afiliada é um grupo de provedores de assistência médica sob propriedade ou controle comum que se designa como uma entidade única para fins de conformidade com a Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguro Saúde (“HIPAA”). Os membros da Entidade Coberta Afiliada da Goodside Health compartilharão informações de saúde protegidas entre si para o tratamento, pagamento e operações de assistência médica da Entidade Coberta Afiliada da Goodside Health e conforme permitido pela HIPAA e por este Aviso de Práticas de Privacidade. Para obter uma lista completa dos membros da Entidade Coberta Afiliada da Goodside Health, entre em contato com o Escritório de Privacidade da Goodside Health.

“Informações de saúde protegidas” ou “PHI” são informações sobre você, incluindo informações demográficas, que podem identificá-lo e que se relacionam com sua saúde ou condição física passada, presente ou futura, tratamento ou pagamento por serviços de saúde. Este Aviso também descreve seus direitos de acesso e controle de suas informações de saúde protegidas.

USOS E DIVULGAÇÕES DE INFORMAÇÕES DE SAÚDE PROTEGIDAS:
Suas informações de saúde protegidas podem ser usadas e divulgadas por nossos prestadores de serviços de saúde, nossa equipe e outras pessoas fora de nosso escritório que estejam envolvidas em seus cuidados e tratamento, com o objetivo de fornecer serviços de saúde a você, para apoiar nossas operações comerciais, para obter pagamento por seu atendimento e qualquer outro uso autorizado ou exigido por lei.

TRATAMENTO:
Usaremos e divulgaremos suas informações de saúde protegidas para fornecer, coordenar ou gerenciar seus cuidados de saúde e quaisquer serviços relacionados. Isso inclui a coordenação ou gerenciamento de seus cuidados de saúde com um terceiro. Por exemplo, suas informações de saúde protegidas podem ser fornecidas a um profissional de saúde ao qual você foi encaminhado para garantir que as informações necessárias estejam acessíveis para diagnosticar ou tratar você.

PAGAMENTO:
Suas informações de saúde protegidas podem ser usadas para faturar ou obter pagamento por seus serviços de saúde. Isso pode incluir certas atividades que seu plano de seguro de saúde pode realizar antes de aprovar ou pagar por seus serviços, como: determinar a elegibilidade ou cobertura para benefícios de seguro e revisar os serviços prestados a você por necessidade médica.

OPERAÇÕES DE SAÚDE:
Podemos usar ou divulgar, conforme necessário, suas informações de saúde protegidas para apoiar as atividades comerciais deste escritório. Essas atividades incluem, entre outras, melhorar a qualidade do atendimento, fornecer informações sobre alternativas de tratamento ou outros benefícios e serviços relacionados à saúde, desenvolver ou manter e dar suporte a sistemas de computador, serviços jurídicos e conduzir auditorias e programas de conformidade, incluindo investigações de fraude, desperdício e abuso.

USOS E DIVULGAÇÕES QUE NÃO REQUEREM SUA AUTORIZAÇÃO
Podemos usar ou divulgar suas informações de saúde protegidas nas seguintes situações sem sua autorização. Essas situações incluem os seguintes usos e divulgações: conforme exigido por lei; para fins de saúde pública; para fins de supervisão de cuidados de saúde; para denúncias de abuso ou negligência; de acordo com os requisitos da Food and Drug Administration; em conexão com processos judiciais; para fins de aplicação da lei; para legistas, agentes funerários e agências de doação de órgãos; para determinados fins de pesquisa; para certas atividades criminosas; para determinadas atividades militares e fins de segurança nacional; para relatórios de compensação de trabalhadores; em relação a certos relatórios de presidiários; e outros usos e divulgações exigidos. De acordo com a lei, devemos fazer certas divulgações a você mediante sua solicitação e quando solicitado pela Secretaria do Departamento de Saúde e Serviços Humanos para investigar ou determinar nossa conformidade com os requisitos da Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguro de Saúde (HIPAA). As leis estaduais podem restringir ainda mais essas divulgações.

USOS E DIVULGAÇÕES QUE REQUEREM SUA AUTORIZAÇÃO:
Outros usos e divulgações permitidos e necessários serão feitos somente com seu consentimento, autorização ou oportunidade de se opor, a menos que permitido ou exigido por lei. Sem sua autorização, estamos expressamente proibidos de usar ou divulgar suas informações de saúde protegidas para fins de marketing. Não podemos vender suas informações de saúde protegidas sem sua autorização. Suas informações de saúde protegidas não serão usadas para arrecadação de fundos. Se você nos fornecer uma autorização para determinados usos e divulgações de suas informações, você poderá revogar tal autorização a qualquer momento, por escrito, exceto na medida em que tenhamos tomado uma ação com base no uso ou divulgação indicado na autorização.

SEUS DIREITOS COM RELAÇÃO ÀS SUAS INFORMAÇÕES DE SAÚDE PROTEGIDAS:
Você tem o direito de inspecionar e copiar suas informações de saúde protegidas.

Você pode solicitar acesso ou alteração de suas informações de saúde protegidas.

Você tem o direito de solicitar uma restrição ao uso ou divulgação de suas informações pessoais/de saúde protegidas. Sua solicitação deve ser feita por escrito e indicar a restrição específica solicitada e a quem você deseja que a restrição se aplique. Não somos obrigados a concordar com uma restrição que você possa solicitar, exceto se a restrição solicitada for uma divulgação a um plano de saúde para fins de pagamento ou operações de assistência médica em relação a um serviço que foi pago integralmente do próprio bolso.

Você tem o direito de solicitar o recebimento de nossas comunicações confidenciais por meios alternativos ou em um local alternativo. Cumpriremos todas as solicitações razoáveis enviadas por escrito que especifiquem como ou onde você deseja receber essas comunicações.

Você tem o direito de solicitar uma alteração de suas informações de saúde protegidas. Se negarmos o seu pedido de alteração, você tem o direito de apresentar uma declaração de divergência conosco. Podemos preparar um contra-argumento à nossa declaração e forneceremos a você uma cópia de tal contra-argumento.

Você tem o direito de receber uma prestação de contas de certas divulgações de suas informações de saúde protegidas que tenhamos feito, em papel ou eletrônico, exceto para certas divulgações que estavam de acordo com uma autorização, para fins de tratamento, pagamento, operações de saúde (a menos que as informações sejam mantidas em um prontuário eletrônico); ou para outros fins.

Você tem o direito de obter uma cópia em papel deste Aviso, mediante solicitação, mesmo que tenha solicitado anteriormente seu recebimento eletronicamente por e-mail.

REVISÕES DESTE AVISO:
Reservamo-nos o direito de revisar este Aviso e efetivar o Aviso revisado para informações de saúde protegidas que já temos sobre você, bem como qualquer informação que recebermos no futuro. Você tem direito a uma cópia do Aviso atualmente em vigor. Quaisquer alterações significativas a este Aviso serão publicadas em nosso site. Você, então, tem o direito de se opor ou cancelar, conforme previsto neste Aviso.

VIOLAÇÃO DE INFORMAÇÕES DE SAÚDE:
Nós o notificaremos se uma violação reportável de suas informações de saúde protegidas e não seguras for descoberta. A notificação será feita a você no prazo máximo de 60 dias a partir da descoberta da violação e incluirá uma breve descrição de como a violação ocorreu, as informações de saúde protegidas envolvidas e informações de contato para você fazer perguntas.

RECLAMAÇÕES:
Reclamações sobre este Aviso ou como lidamos com suas informações de saúde protegidas devem ser direcionadas ao nosso Diretor de Privacidade HIPAA. Se você não estiver satisfeito com a maneira como uma reclamação for tratada, você pode enviar uma reclamação formal ao Departamento de Saúde e Serviços Humanos, Escritório de Direitos Civis, enviando uma carta para 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, ligando para 1-877-696-6775 ou visitando www.hhs.gov. Não iremos retaliar contra você por registrar uma reclamação.

Devemos seguir os deveres e práticas de privacidade descritos neste Aviso. Manteremos a privacidade de suas informações de saúde protegidas e notificaremos os indivíduos afetados após uma violação de informações de saúde protegidas não seguras. Se você tiver alguma dúvida sobre este Aviso, entre em contato conosco pelo telefone (415) 424-4266 e peça para falar com nosso Diretor de Privacidade HIPAA ou envie um e-mail para privacy@goodsidehealth.com.

Revisão 9.0

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Tèm ak Kondisyon & Règleman sou enfòmasyon prive

Otorizasyon Goodside Health SchoolMed Services

Konprann ke oumenm oswa pitit ou a ka bezwen tretman swen sante, swen sante konpòtmantal, oswa tès depistaj swen sante pandan lè lekòl la nan lekòl la oswa apre lè andeyò lekòl la, ak sa a ou otorize Goodside Health, ak Lekòl la pa epi atravè sèvis Goodside Health yo, pou yo kòmanse epi administre premye swen sa yo oswa lòt egzamen ak tretman medikal oswa konpòtmantal jan yo konsidere sak pi bon nan sikonstans yo, epi ou dakò pou oumenm oswa pitit ou a resevwa tretman sa a. Si yo endike ke dapre rezilta klinik yo, ou otorize Goodside Health pou refere epi pataje enfòmasyon espesifik oumenm oswa pitit ou a pou plis evalyasyon ak/oswa tretman ak antite swen sante ki apwopriye a. Ou konprann ke Goodside Health ka pa toujou disponib akòz kapasite oswa lòt rezon. Ou reprezante epi garanti ou se yon reprezantan legal otorize timoun nan. Ou konprann ke Lekòl la pral eseye avèti yon reprezantan legal otorize timoun nan ka ke gen yon ijans ki mande swen medikal menm lè a pou oumenm oswa pitit ou a epi si Lekòl la pa kapab avèti yon reprezantan legal otorize timoun nan, li pral fè oumenm oswa pitit ou a trete pa yon doktè ki byen kalifye. Ou otorize Goodside Health pou kontakte epi kite yon mesaj vokal ak/oswa yon mesaj tèks, kap kite enfòmasyon pwoteje sou sante oswa enfòmasyon pèsonèl idantifyab, sou oumenm oswa pitit ou a tankou yon dyagnostik, sou nimewo telefòn ak nimewo telefòn kontak yo bay yo soti nan Lekòl la. Ou konprann tou ke transmisyon enfòmasyon sante pèsonèl ak/oswa pèsonèlman idantifyab ka pa an sekirite epi yon twazyèm pati ka jwenn aksè ilegalman. Nenpòt enfòmasyon medikal oswa demografik yo bay Lekòl la ka pataje ak Goodside Health. Yo bay Lekòl la konsantman pou pataje nenpòt dosye elèv ki gen rapò ak tretman medikal ak/oswa dyagnostik ak Goodside Health epi ou konprann ke Goodside Health ap pataje enfòmasyon ki idantifyab pèsonèlman tankou dyagnostik ak plan tretman ak Lekòl la.

OBJEKTIF. Objektif fòm sa a se pou jwenn konsantman ou pou oumenm oswa pitit ou a patisipe nan yon konsiltasyon telesante ansanm ak (lè sa disponib) sèvis swen sante an pèsòn. Konsantman sa a pral otorize enfòmasyon medikal sou timoun nan, ki gen ladan yo enfòmasyon medikal ki idantifyab pèsonèlman, pou yo divilge bay Distri lekòl ou a, Goodside Health ak pwofesyonèl medikal, anplwaye administratif, ak anplwaye Goodside Health pou rezon tretman oswa administrasyon jeneral. Divilgasyon sa a pral otorize tou pataj enfòmasyon ki genyen ranseyman medikal pèsonèlman idantifyab timoun nan pou rezon enfòmasyon anplwaye lekòl la oswa Goodside Health epi itilizasyon enfòmasyon pèsonèlman idantifyab timoun nan pa Goodside Health pou devlopman ak amelyorasyon nan lojisyèl, materyèl òdinatè, ak zouti ki gen rapò ki fèt pou amelyore sèvis pwofesyonèl medikal, anplwaye administratif, kontraktè ak anplwaye Goodside Health bay yo. Konsantman sa a pral otorize tou divilgasyon enfòmasyon, dyagnostik, ak dosye ki genyen oswa ki gen rapò ak enfòmasyon medikal pèsonèlman idantifyab timoun nan bi pou yo faktire peyè komèsyal swen sante ak asirans yo, peyè swen sante leta ak/oswa federal yo, ki gen ladan yo men pa limite ak plan Medicaid eta a. Objektif divilgasyon an se pou jwenn enfòmasyon ak/oswa ranbousman pou sèvis medikal ranbousab yo. Lè w siyen anba a, ou otorize ekspreseman Goodside Health, ak nenpòt nan kontraktè, vandè oswa afilye li yo pou voye bòdwo bay Medicaid ak nenpòt lòt moun kap peye pou sèvis espesifik yo fè pou oumenm oswa pitit ou a jan sa endike nan Admisyon, Revizyon ak Ranvwa/Pwogram Edikasyon Pèsonalize timoun nan kounye a (“ARD/IEP”), ak ladan yo pwogram School Health and Related Services (Sante Lekòl ak Sèvis Konsène) (“SHARS”).

Kapasite oumenm oswa pitit ou a pou l resevwa sèvis andeyò anviwònman lekòl la pap afekte. Ou ka retire konsantman sa a nenpòt ki lè. Ou konprann ke ou ka chwazi founisè ou epi ou pa gen okenn obligasyon pou chwazi Goodside Health kòm yon founisè swen sante pou oumenm oswa pitit ou a. Ou konprann ke ou responsab pou nenpòt responsablite pasyan pou peye nan pòch li ki pa kouvri pa kouvri pa peyè swen sante ou oswa lòt ajans. Oumenm oswa pitit ou a pral gen aksè nan tout enfòmasyon medikal ki soti nan telemedsin ak sèvis swen sante an pèsòn jan lalwa aplikab bay pou aksè pasyan nan dosye medikal yo.

NATI KONSILTASYON TELESANTE. Pandan konsiltasyon telemedsin lan, bagay sa yo ka rive:

Detay istwa medikal ak konpòtman oumenm oswa pitit ou a, egzamen, radyografi, ak tès yo ka diskite ak lòt pwofesyonèl sante lè medikalman nesesè.

Egzamen fizik ak evalyasyon konpòtman oumenm oswa pitit ou a ka fèt atravè yon doktè a distans sou aplikasyon mobil lan, lè yo itilize odyo, videyo oswa foto lè sa medikalman nesesè pou bay swen. Se pa tout kondisyon yo ka trete pa yon konsiltasyon telesante.

Pèsonèl ki pa medikal ki gen ladan yo anplwaye lekòl la, anplwaye Goodside Health ak/oswa tradiktè yo ka prezan pou ede nan lang ak reyalizasyon teknik konsiltasyon an. Ou otorize pèsonèl lekòl la, ki gen ladan li enfimyè yo ak pèsonèl ki pa medikal pou yo administre medikaman ki gen ladan yo medikaman san preskripsyon.

ENFÒMASYON AK DOSYE MEDIKAL. Tout lwa ki egziste konsènan aksè ou nan enfòmasyon medikal ak kopi dosye medikal ou yo aplike nan konsiltasyon telesante sa a ak/oswa sèvis swen sante an pèsòn. Anplis, difizyon, pi lwen pase itilizasyon potansyèl ki endike nan konsantman sa a, nenpòt imaj ki idantifye pasyan an oswa enfòmasyon ki soti nan entèraksyon telesante sa a ak/oswa sèvis swen sante an pèsòn pa pral fèt san konsantman espesyal ou eksepte ke ou otorize Goodside Health pou divilge enfòmasyon sante pwoteje. sou oumenm oswa pitit ou a bay reprezantan lekòl yo, enfimyè lekòl yo, doktè yo, Goodside Health oswa lòt founisè swen sante ak moun ki peye yo pou tretman, pou rezon administrasyon ak faktirasyon. Ou otorize Goodside Health tou pou antretni epi konsève dosye medikal oumenm oswa pitit ou a dapre lwa ak règleman ki aplikab yo.

KONFIDANSYALITE. Efò rezonab epi apwopriye te fèt pou elimine nenpòt risk konfidansyalite ki asosye ak konsiltasyon telesante a ak/oswa sèvis swen sante an pèsòn, epi tout pwoteksyon konfidansyalite ki egziste deja dapre lwa federal ak lwa eta a aplike pou enfòmasyon divilge pandan konsiltasyon telesante sa a ak/oswa sèvis swen sante an pèsòn.

DWA. Ou ka anpeche oswa retire konsantman pou konsiltasyon telesante ak/oswa sèvis swen sante an pèsòn, pou divilgasyon enfòmasyon ki idantifye moun pèsonèlman bay nenpòt ajans leta oswa federal oswa lòt twazyèm pati, oswa nenpòt lòt sèvis nenpòt ki lè. Ou rekonèt ke yo te fè w konnen dwa w pou resevwa yon kopi otorizasyon sa a kòm siyatè otorizasyon an.

RISK, KONSEKANS AK BENEFIS. Ou konnen nenpòt risk potansyèl, konsekans ak benefis sèvis telesante ak/oswa sèvis swen sante an pèsòn. Ou te gen yon opòtinite pou poze kesyon sou enfòmasyon sa yo ep yo te reponn tout kesyon ou yo. Ou konprann enfòmasyon alekri yo bay pi wo a. W ap chwazi pou w enskri nan Goodside Health epi yo pa fòse w itilize pwogram sa a.

Revizyon Texas V9.0

Avi sou Pratik Konfidansyalite – Goodside Health Affiliated Covered Entity

Pou rezon Avi sa a, lè nou refere a “ou” oswa “ou,” nou vle di ou menm kòm yon pasyan oswa ou menm kòm moun ki bay enfòmasyon sou yon pasyan minè.

AVI SA A DEKRI KIJAN ENFÒMASYON MEDIKAL SOU OU YO KAPAB ITILIZE AK DIVILGE AK KIJAN OU KA JWENN AKSÈ NAN ENFÒMASYON SA A. TANPRI REVIZE LI AK ATANSYON.

Avi sou Pratik Konfidansyalite sa a (“Avi a”) dekri kijan Pediatric Urgent Care, PA d.b.a Goodside Health and Urgent Care for Kids, LLC d.b.a Goodside Healthcare kolektivman Entité a oswa Goodside Health ak manm yo ki afilye li yo ki kouvri (kolektivman “nou” oswa “nou”) ka itilize epi divilge enfòmasyon sante pwoteje ou pou fè tretman, peman oswa operasyon biznis ak pou lòt rezon ke lalwa pèmèt oswa egzije. Yon Antite Afilye ki Kouvri se yon gwoup founisè swen sante ki anba pwopriyetè oswa kontwòl komen ki deziyen tèt li kòm yon sèl antite pou rezon konfòmite ak Health Insurance Portability and Accountability Act (Lwa sou Transparans ak Responsablite Asirans Sante) (“HIPAA”). Manm Goodside Health Affiliated Covered Entity yo pral pataje enfòmasyon sante pwoteje youn ak lòt pou tretman, peman, ak operasyon swen sante nan Goodside Health Affiliated Covered Entity epi jan HIPAA pèmèt ak Avi sou Pratik Konfidansyalite sa a. Pou jwenn yon lis konplè manm Goodside Health Affiliated Covered Entity yo, tanpri kontakte Goodside Health Privacy Office.

“Protected health information” (Enfòmasyon sante pwoteje) oswa “PHI” se enfòmasyon sou ou, ki gen ladan enfòmasyon demografik, ki ka idantifye w epi ki gen rapò ak sante oswa kondisyon fizik pase, prezan oswa fiti w, tretman oswa peman pou sèvis swen sante w. Avi sa a dekri tou dwa w genyen pou w gen aksè nan epi kontwole enfòmasyon sante pwoteje ou.

ITILIZASYON AK DIVILGASYON ENFÒMASYON SANTE PWOTEJE:
Founisè swen sante nou yo, anplwaye nou yo ak lòt moun andeyò biwo nou yo ki patisipe nan swen ak tretman w ka itilize epi divilge enfòmasyon pwoteje sou sante w yo nan objektif pou ba w sèvis swen sante, pou sipòte operasyon biznis nou an, pou jwenn peman pou swen ou, ak nenpòt lòt itilizasyon otorize oswa obligatwa dapre lalwa.

TRETMAN:
Nou pral itilize epi divilge enfòmasyon sante pwoteje ou pou bay, kowòdone, oswa jere swen sante ou ak nenpòt sèvis ki gen rapò. Sa gen ladan yo kowòdinasyon oswa jesyon swen sante w ak yon twazyèm pati. Pa egzanp, yo ka bay yon founisè swen sante enfòmasyon pwoteje sou sante w ke yo refere w bay pou asire ke enfòmasyon ki nesesè yo aksesib pou fè dyagnostik oswa trete w.

PEMAN:
Yo ka itilize enfòmasyon sante pwoteje ou pou voye bòdwo oswa pou jwenn peman pou sèvis swen sante ou yo. Sa a ka gen ladan yo kèk aktivite ke plan asirans sante ou a ka antreprann anvan li apwouve oswa peye pou sèvis ou yo, tankou: fè yon detèminasyon kalifikasyon oswa kouvèti pou benefis asirans ak revize sèvis yo ba ou pou nesesite medikal.

OPERASYON SWEN SANTE:
Nou ka itilize oswa divilge, jan sa nesesè, enfòmasyon sante pwoteje ou pou sipòte aktivite biznis biwo sa a. Aktivite sa yo ladan yo, men pa limite ak, amelyore kalite swen, bay enfòmasyon sou altènativ tretman oswa lòt benefis ak sèvis ki gen rapò ak sante, devlopman oswa antretni ak sipòte sistèm òdinatè, sèvis legal, ak fè odit ak pwogram konfòmite, ki gen ladan fwod, ankèt sou gaspiyaj ak abi.

ITILIZASYON AK DIVILGASYON KI PA BEZWEN OTORIZASYON OU:
Nou ka itilize oswa divilge enfòmasyon sante pwoteje ou nan sitiyasyon sa yo san otorizasyon ou. Sitiyasyon sa yo gen ladan yo itilizasyon ak divilgasyon ki apre yo: jan lalwa egzije sa; pou rezon sante piblik; pou rezon sipèvizyon swen sante; pou rapò abi oswa neglijans; dapre egzijans Food and Drug Administration; an koneksyon avèk pwosedi legal; pou rezon ki fè respekte lalwa; pou medsen legal, direktè fineray ak ajans don ògàn; pou sèten rezon rechèch; pou sèten aktivite kriminèl; pou sèten aktivite militè ak rezon sekirite nasyonal; pou rapò konpansasyon travayè yo; ki gen rapò ak sèten rapò prizonye; ak lòt itilizasyon epi divilgasyon obligatwa. Dapre lalwa, nou dwe fè sèten divilgasyon ba ou lè ou mande, epi lè Sekretè Depatman Sante ak Sèvis Imen mande pou mennen ankèt oswa detèmine konfòmite nou ak egzijans Lwa sou Transparans ak Responsablite Asirans Sante (HIPAA). Lwa eta a ka mete plis restriksyon sou divilgasyon sa yo.

ITILIZASYON AK DIVILGASYON KI MANDE OTORIZASYON OU:
Lòt itilizasyon ak divilgasyon ki otorize epi obligatwa yo pral fèt sèlman avèk konsantman w, otorizasyon w oswa opòtinite pou w fè objeksyon sof si lalwa pèmèt oswa egzije sa. San otorizasyon w, yo ekspreseman entèdi nou pou itilize oswa divilge enfòmasyon sante pwoteje ou pou rezon maketing. Nou pa gendwa vann enfòmasyon sante pwoteje ou san otorizasyon ou. Yo p ap itilize enfòmasyon sante pwoteje ou pou ranmase lajan. Si ou ba nou yon otorizasyon pou sèten itilizasyon ak divilgasyon enfòmasyon ou yo, ou gendwa revoke otorizasyon sa a, nenpòt ki lè, alekri, eksepte nan limit ke nou te pran yon aksyon an depandans sou itilizasyon oswa divilgasyon ki endike nan otorizasyon an.

DWA OU AK RESPÈ ENFÒMASYON SANTE PWOTEJE OU:
Ou gen dwa pou enspekte epi kopye enfòmasyon sou sante pwoteje ou.

Ou ka mande aksè a oswa yon amandman nan enfòmasyon sante pwoteje ou.

Ou gen dwa pou mande yon restriksyon sou itilizasyon oswa divilgasyon enfòmasyon pwoteje sante/pèsonèl ou. Demann ou a dwe alekri epi endike restriksyon espesifik w ap mande a ak pou ki moun ou vle aplike restriksyon an. Nou pa oblije dakò ak yon restriksyon ke ou ka mande, eksepte si restriksyon yo mande a se sou yon divilgasyon nan yon plan sante pou yon objektif peman oswa operasyon swen sante konsènan yon sèvis ki te peye antye soti nan pòch ou.

Ou gen dwa pou mande pou resevwa kominikasyon konfidansyèl nan men nou pa mwayen altènatif oswa nan yon lòt kote. Nou pral respekte tout demann rezonab ki soumèt alekri ki espesifye ki jan oswa ki kote ou vle resevwa kominikasyon sa yo.

Ou gen dwa pou mande yon amandman nan enfòmasyon sante pwoteje ou. Si nou refize demann pou amandman ou an, ou gen dwa pou w depoze yon deklarasyon dezakò avèk nou. Nou ka prepare yon objeksyon nan deklarasyon nou an epi n ap ba w yon kopi nenpòt nan objeksyon sa yo.

Ou gen dwa pou resevwa yon kontablite sou sèten divilgasyon enfòmasyon sante pwoteje ou ke nou te fè, papye oswa elektwonik, eksepte pou sèten divilgasyon ki te dapre yon otorizasyon, pou rezon tretman, peman, operasyon swen sante (sòf si enfòmasyon an se kenbe nan yon dosye sante elektwonik); oswa pou sèten lòt rezon.

Ou gen dwa pou w jwenn yon kopi Avi sa a sou papye, sou demann, menm si ou te deja mande pou resevwa li elektwonikman pa imel.

REVIZYON POU AVI SA A:
Nou rezève dwa pou revize Avi sa a epi pou rann Avi revize a efektif pou enfòmasyon sante pwoteje nou deja genyen sou ou ansanm ak nenpòt enfòmasyon nou resevwa alavni. Ou gen dwa pou gen yon kopi Avi ki an vigè kounye a. Nenpòt chanjman enpòtan nan Avi sa a pral afiche sou sit entènèt nou an. Lè sa a, ou gen dwa pou fè objeksyon oswa retire jan sa bay nan Avi sa a.

VYOLASYON ENFÒMASYON SANTE:
N ap fè w konnen si yo dekouvri yon vyolasyon enfòmasyon sou sante pwoteje ou ki pa gen sekirite. Yo pral ba w yon avètisman pa pita pase 60 jou apati dekouvèt vyolasyon an epi l ap genyen yon deskripsyon kout sou kijan vyolasyon an te fèt, enfòmasyon sou sante pwoteje yo ak enfòmasyon kontak pou w poze kesyon.

PLENT:
Yo ta dwe voye plent konsènan Avi sa a oswa fason nou trete enfòmasyon sante pwoteje ou yo bay HIPAA Privacy Officer (Ofisye Konfidansyalite HIPAA) nou an. Si w pa satisfè ak jan yo trete yon plent, ou ka soumèt yon plent fòmèl bay Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights lè w voye yon lèt nan 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C.. 20201, rele 1-877-696-6775, oswa vizite www.hhs.gov. Nou pap pran revanj kont ou paske w depoze yon plent.

Nou dwe suiv devwa ak pratik konfidansyalite ki dekri nan Avi sa a. Nou pral kenbe konfidansyalite enfòmasyon sou sante ou yo epi n ap avèti moun ki afekte yo apre yon vyolasyon enfòmasyon sante pwoteje ki pa gen sekirite. Si w gen nenpòt kesyon konsènan Avi sa a, tanpri kontakte nou nan (415) 424-4266 epi mande pou w pale ak Ofisye Konfidansyalite HIPAA nou an oswa voye yon imèl nan privacy@goodsidehealth.com.

Revizyon 9.0

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