Urgent Care for Kids Telemedicine Program’s Terms and Conditions, Privacy Policy, and Communication Preference
Effective Date: October 2019
We, Urgent Care for Kids (DBA: Virtual Care for Families), respect patient confidentiality and only release personal health information about you in accordance with the State of Texas and federal law. We are required by law to maintain the privacy and security of your protected health information, and we are required to follow the duties and privacy practices described in this notice and provide you with a copy. This notice describes our policies related to the use of the records of your care and how you may get access to this information. Please review this policy carefully.
Privacy Contact
If you have any questions about this policy or your rights contact our privacy officer.
USE AND DISCLOSURE OF PROTECTED HEALTH INFORMATION
In order to effectively provide care, there are times when we will need to share your personal health information with others beyond the urgent care practice for:
Treatment
With your permission, we may use or disclose personal health information about you to provide, coordinate, or manage your care or any related services, including sharing information with others outside of the urgent care practice that we are consulting with or referring you to.
Payment
Information will be used to obtain payment for the treatment and services provided. This will include contacting your health insurance company for prior approval of planned treatment or for billing purposes. You understand that you are responsible for all fees incurred for services. Urgent Care for Kids will submit claims to your insurance for Primary and Secondary insurance coverage. We will prepare a statement of any out of pocket amounts you owe (eg: copayments, deductibles, non-covered services, etc.). Payment or arrangements for payments of such out of pocket amounts should be made within thirty (30) days of your receipt of a statement from Urgent Care for Kids. All delinquent payments will be handled in accordance with applicable laws and regulations.
Third-Party Testing Fees
The patient agrees to pay any fees assessed by third-party lab companies who may be contracted to process these tests.
Operations
We may use information about you to coordinate our business activities. This may include reviewing your care and training staff.
Information Disclosed Without Your Consent
Under state and federal law, information about you may be disclosed without your consent in the following circumstances:
Emergencies
Sufficient information may be shared to address the immediate emergency you are facing.
Follow Up Appointments/Care
We will be contacting you to remind you of future appointments or information about treatment alternatives or other health-related benefits and services that may be of interest to you.
As Required by Law
This would include situations where we have a subpoena, court order, or are mandated to provide public health information, such as communicable diseases or suspected abuse and neglect such as child abuse, elder abuse, or institutional abuse.
Coroners, Funeral Directors
We may disclose personal health information to a coroner or personal health examiner and funeral directors for the purposes of carrying out their duties.
Governmental Requirements
We may disclose information to a health oversight agency for activities authorized by law, such as audits, investigations inspections and licensure. There also might be a need to share information with the Food and Drug Administration related to adverse events or product defects.
We are also required to share information if requested with the Department of Health and Human Services to determine our compliance with federal laws related to health care.
Criminal Activity or Danger to Others
If a crime is committed on our premises or against our personnel we may share information with law enforcement to apprehend the criminal. We also have the right to involve law enforcement and to warn any potential victims when we believe an immediate danger may exist to someone, or if we believe you present a danger to yourself.
PATIENT RIGHTS AND RESPONSIBILITIES
You have the following rights under state and federal law:
Copy of Record
You are entitled to inspect the personal health record we have generated about you. We may charge you a reasonable fee for copying and mailing your record.
Release of Records
You may consent, in writing, to release of your records to others, for any purpose you choose. This could include your attorney, employer, or others who you wish to have knowledge of your care. You may revoke this consent at any time, but only to the extent no action has been taken in reliance on your prior authorization.
Restriction on Record
You may ask us not to use or disclose part of the personal health information. This request must be in writing. We are not required to agree to your request if we believe it is in your best interest to permit use and disclosure of the information.
Contacting You
You may request that we send information to another address or by alternative means. We will honor such request as long as it is reasonable and we are assured it is correct. We have a right to verify that the payment information you are providing is correct.
Amending Record
If you believe that something in your record is incorrect or incomplete, you may request we amend it. Your request should be made in writing. In certain cases, we may deny your request. If we deny your request for an amendment you have a right to file a statement you disagree with us. We will then file our response and your statement and our response will be added to your record.
Accounting for Disclosures
You may request a listing of any disclosures we have made related to your personal health information, except for information we used for treatment, payment, or health care operations purposes or that we shared with you or your family, or information that you gave us specific consent to release. It also excludes information we were required to release. We will notify you of the cost involved in preparing this list.
Notice of a Breach
We will let you know promptly if a breach occurs that may have compromised the privacy or security of your information.
OUR RESPONSIBILITIES
We will not use or disclose your PHI for marketing purposes or to sell your PHI, unless you have agreed to this use or disclosure or in limited circumstances where applicable law allows such uses or disclosures without your authorization. We will not use or share your information other than as described here unless you tell us we can in writing, and you may change your mind at any time.
Questions and Complaints
If you have any questions, or wish a copy of this policy or have any complaints you may contact us in writing for further Information, at 1701 River Sun, Suite 302, Fort Worth, TX 76107. You also may complain to the Secretary of Health and Human Services if you believe this practice has violated your privacy rights. We will not retaliate against you for filing a complaint.
Changes in Policy
This practice reserves the right to change its Privacy Policy based on the needs of the practice and changes in state and federal law.
Términos y condiciones, política de privacidad y preferencias de comunicación del programa de telemedicina Virtual Care for Families
Fecha de vigencia: octubre de 2019
Nosotros, Urgent Care for Kids (DBA: Virtual Care for Families), respetamos la confidencialidad del paciente y sólo revelaremos su información personal de salud acuerdo con a los estipulado en el Estado de Texas y la ley federal. La ley nos exige que mantengamos su información médica protegida, segura y en privacidad, y estamos obligados a cumplir con las prácticas de privacidad y obligaciones descritas en este aviso y a proporcionarle una copia. Este aviso describe nuestras políticas relacionadas con el uso de los registros de su atención y cómo usted puede tener acceso a esta información. Por favor, revise esta política cuidadosamente.
Contacto de privacidad:
Si tiene alguna pregunta sobre sus derechos o esta política, comuníquese con nuestro funcionario de privacidad.
DIVULGACIÓN, PROTECCIÓN Y USO DE LA INFORMACIÓN EN SALUD:
Para brindar atención de manera efectiva más allá de la práctica de atención de urgencias en algunas veces tendremos que compartir su información de salud para:
Tratamiento:
Con su autorización, podemos usar o divulgar la información de salud del
usuario para proporcionar, administrar y/o coordinar la atención a un servicio relacionado, eso incluye el intercambio de información con otros
fuera del servicio de urgencias al que estamos consultando o derivando.
Pago:
La información se utilizará para obtener el pago por los tratamientos y los servicios prestados. Esto incluirá contactar a su compañía de seguros de salud para obtener la aprobación previa del tratamiento planificado o para fines de facturación. Usted comprende que es responsable de todos los honorarios incurridos por los servicios. Urgent Care for Kids presentará reclamos a su seguro para la cobertura de seguro primario y secundario. Prepararemos un estado de cuenta de los montos en los que usted deberá efectuar autopagos (por ejemplo: copagos, deducibles, servicios no cubiertos, etc.). El pago o los convenios para los pagos de dichos montos de autopago deberán hacerse dentro de los treinta (30) días posteriores a la recepción de un estado de cuenta por Urgent Care for Kids. Todos los pagos atrasados se manejarán de acuerdo con las leyes y regulaciones aplicables.
Tarifas por pruebas de terceros:
El paciente aceptará el pago de los honorarios estimados por las compañías de laboratorio de terceros que puedan llegar a ser contratados para el procesamiento de estas pruebas.
Administración:
Podemos utilizar su información para coordinar nuestras actividades comerciales internas de la empresa. Esto puede incluir evaluar la atención y la capacitación del personal.
Divulgación de la información sin consentimiento:
Según las leyes estatales y federales, la información personal se puede divulgar sin su consentimiento en las siguientes circunstancias:
Emergencias:
Se puede compartir la información necesaria para abordar la inminente emergencia que se enfrenta.
Citas de seguimiento / Asistencia:
Nos comunicaremos con usted para recordarle futuras citas o información sobre alternativas de tratamiento otros beneficios y servicios relacionados con la salud que puedan ser de su interés.
Según lo requiera la ley:
Esto incluiría situaciones con ordenes judiciales, citaciones o mandato. Tenemos la obligación de proporcionar información de salud pública como: enfermedades trasmisibles o sospecha de abuso y/o negligencia, abuso infantil, abuso de ancianos o abuso institucional.
Médicos forenses/directores de funerarias:
Podemos divulgar información de salud a un forense o examinador de salud y a directores de funerarias con el fin de cumplir sus funciones.
Requerimientos gubernamentales:
Podemos divulgar información a una agencia de supervisión de la salud para actividades autorizadas por la ley como: auditorías, inspecciones de investigación y licencias. También podría ser necesario compartir información relacionada con la Administración de Medicamentos y/o Alimentos en casos de eventos adversos o defectos del producto.
También estamos obligados a compartir información, si así lo solicita el Departamento de Salud y Servicios Humanos para determinar el cumplimiento de las leyes federales relacionadas con la atención médica.
Actividad Dilictiva o peligro para los demás:
Si se comete un delito en nuestras instalaciones o contra nuestro personal, podemos compartir la información con las fuerzas del orden público para detener al delincuente. También tenemos el derecho de involucrar a las fuerzas del orden público y advertir a las posibles víctimas cuando creamos que puede existir un peligro inmediato para alguien, o si creemos que representa un peligro para usted.
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE:
Los siguientes son sus derechos conforme la ley estatal y federal:
Copia de registro:
Tiene derecho a inspeccionar la historia clínica que hemos generado del
paciente, por una tarifa razonable le podemos copiar y enviar su registro.
Divulgación de registros:
Puede dar su consentimiento por escrito para divulgar sus registros a otros, para el propósito que elija. Esto podría incluir a su abogado, empleador u otras personas que desee que conozcan su información. Puede revocar este consentimiento en cualquier momento, basándose en la información previa que no autorizó.
Restricción en el registro:
Puede solicitarnos que no divulguemos o usemos parte de su información de salud. Esta solicitud debe ser por escrito. No estamos obligados en aceptar su solicitud si creemos que lo mejor para su salud es el uso y la divulgación de la información.
Ser Contactado:
Puede solicitar que enviemos información a otra dirección o por medios alternativos. Respetaremos dicha solicitud siempre que sea razonable, y estemos seguros de que sea correcta. Tenemos el derecho de verificar la veracidad en la información de pago que usted proporciona.
Modificación en el registro:
Si cree que en su registro algo es incorrecto o está incompleto, puede solicitar que lo modifiquemos. La solicitud debe hacerse por escrito. En ciertos casos, podemos denegar la solicitud. Si denegamos la solicitud de corrección, tiene el derecho a presentar una declaración del porque no está de acuerdo con nosotros. Luego conservaremos en su registro nuestra respuesta y su declaración.
Conteo de vigulación:
Puede solicitar una lista de cualquier divulgación de la información de salud que hayamos realizado. A excepción de la información que utilizamos para fines de tratamiento, pago y/o operaciones de atención médica, información compartida con usted o su familia, o la información que nos autorizó para divulgar. También excluye la información que debimos divulgar por ley. Le notificaremos el costo comprendido en la elaboración de esta lista.
Aviso de infracción:
Le informaremos de inmediato si se produce una violación que pueda haber comprometido la privacidad o la seguridad de su información.
NUESTRAS RESPONSABILIDADES:
No utilizaremos ni divulgaremos su PHI (Información de salud protegida) con fines de marketing o venta de su PHI, a menos que haya aceptado este uso o divulgación para circunstancias limitadas donde la ley aplicable permita dichos usos o divulgaciones sin su autorización. No usaremos ní compartiremos su información de otra manera que la descrita aquí, a menos que usted lo indique por escrito que podemos hacerlo. Puede cambiar de opinión en cualquier momento.
Preguntas y reclamos:
Si tiene alguna pregunta, desea una copia de esta política, tiene alguna queja/reclamo, puede comunicarse por escrito con nosotros para mayor información en 1701 River Run #302, Fort Worth, Texas 76107. También puede presentar una queja ante el Secretario de Salud y Servicios Humanos si cree que esta práctica ha violado sus derechos de privacidad. No tomaremos represalias contra usted por presentar una queja. Preguntas y quejas.
Cambios en la política:
Urgent Care for Kids Avisa de sus prácticas de privacidad, esta práctica se reserva el derecho de cambiar su Política de privacidad en función de las necesidades de la práctica y los cambios en las leyes estatales y federales.
@GoodsideHealth
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