Informed Consent for K-12 COVID-19 Testing Program

Consentimiento informado para el programa de pruebas de K-12 para COVID-19

I authorize Goodside Health or an appropriate school representative to conduct COVID-19 testing and approve the collection of a sample or samples through a nasal swab for the purpose of that testing.

  1. I acknowledge and understand that there are risks and benefits associated with undergoing a COVID-19 test, and there is the potential for false positive or false negative test results. The COVID-19 test being administered does not provide a medical diagnosis of COVID-19 or any other disease. The test result provides information for your healthcare provider to assist in determining whether you should receive further testing or medical treatment.

    Further, I understand that the COVID-19 tests administered by Goodside Health or an appropriate school representative have not been cleared or approved by the U.S. Food and Drug Administration (“FDA”) but have been authorized under an emergency use authorization granted by the FDA. I assume complete and full responsibility to take appropriate action with regards to my test results. Should I have any questions or concerns regarding my results, I shall promptly seek advice and treatment from an appropriate medical provider.
  2. I understand that I will receive the test results from Goodside Health, its affiliates, or an appropriate school representative unless I direct otherwise. I understand that I have a right to confidential treatment of my test sample and test results and that my test results will only be disclosed as authorized in this consent or as allowed under applicable law. I understand that by providing an email address, I may receive test results via email.
  3. Test results will be maintained in accordance with applicable laws. I understand that only Goodside Health or an appropriate school representative will have access to my sample(s) and that my sample(s) will be used only for the purposes for which I have given my consent or as allowed under applicable law. Samples will be destroyed after the date of testing.
  4. I understand and acknowledge that Goodside Health, its affiliates, representatives and agents or an appropriate school representative are administering COVID-19 testing services only and are not providing any medical or other healthcare services. I understand that if healthcare services are needed or desired, I must seek such healthcare services from a healthcare provider of my own choosing.

Patient’s Statement: I, the undersigned, have been informed about the COVID-19 test’s purpose and possible risks and about the privacy rights and limitations applicable to the test. I have received a copy of this consent. I have been given the opportunity to ask questions before I sign. I voluntarily agree to receive rapid COVID-19 testing.

Autorizo a Goodside Health o a un representante escolar apropiado a que me practique la prueba de COVID-19 y aprobar la recolección de una muestra o muestras a través de un hisopo nasal con el propósito de realizar esa prueba.

  1. Reconozco y entiendo que existen riesgos y beneficios asociados con someterse a una prueba de COVID-19, y existe la posibilidad de resultados falsos positivos o falsos negativos. La prueba de COVID-19 que se está administrando no proporciona un diagnóstico médico de COVID-19 ni de ninguna otra enfermedad. El resultado de la prueba proporciona información para que su proveedor de atención médica lo ayude a determinar si debe recibir más pruebas o algún tratamiento médico.

    Además, entiendo que las pruebas COVID-19 administradas por Goodside Health o un representante escolar apropiado no han sido autorizadas ni aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) de los EE. UU., pero han sido autorizadas bajo una autorización de uso de emergencia otorgada por la FDA. Asumo la responsabilidad plena y total de tomar las medidas apropiadas con respecto a los resultados de mis pruebas. Si tuviera alguna pregunta o inquietud con respecto a mis resultados, buscaría de inmediato asesoramiento y tratamiento por parte de un proveedor médico apropiado.
  2. Entiendo que recibiré los resultados de la prueba de Goodside Health, sus afiliados o un representante escolar apropiado, a menos que indique lo contrario. Entiendo que tengo derecho a un tratamiento confidencial de la muestra de mi prueba y de los resultados de la prueba y que los resultados de mi prueba solo se divulgarán según lo autorizado en este consentimiento o según lo permitido por la ley aplicable. Entiendo que al proporcionar una dirección de correo electrónico, puedo recibir los resultados de la prueba por correo electrónico.
  3. Los resultados de las pruebas se conservarán de acuerdo con las leyes aplicables. Entiendo que solo Goodside Health o un representante escolar apropiado tendrán acceso a mi(s) muestra(s) y que mi(s) muestra(s) se usará(n) solo para los fines para los cuales he dado mi consentimiento o según lo permita la ley aplicable. Las muestras serán destruidas después de la fecha de la prueba.
  4. Entiendo y reconozco que Goodside Health, sus afiliados, representantes y agentes o un representante escolar apropiado solo administran los servicios de prueba de COVID-19 y no brindan ningún servicio médico o de atención médica. Entiendo que si necesito o deseo solicitar servicios de atención médica, debo buscar dichos servicios de atención médica de un proveedor de atención médica de mi elección.

Declaración del paciente: Yo, el abajo firmante, he sido informado sobre el propósito y los posibles riesgos de la prueba COVID-19 y sobre los derechos de privacidad y las limitaciones aplicables a la prueba. He recibido una copia de este consentimiento. Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas antes de firmar. Acepto voluntariamente recibir la prueba rápida de COVID-19.