Autorización de servicios médicos escolares de Goodside Health SchoolMed
Entendiendo que su estudiante puede necesitar tratamiento de atención médica, atención de salud conductual o exámenes de salud durante las horas escolares mientras se encuentre en la escuela o después de horas fuera de la escuela, por medio de la presente autoriza a Goodside Health Medical PLLC, también conocida como Goodside Health, Pediatric Care for Kids PA, también conocida como Goodside Health, y sus respectivas entidades afiliadas, colectivamente la "Entidad" o "Goodside Health", y a la escuela a través de Goodside Health, a iniciar y administrar primeros auxilios o exámenes médicos o de salud conductual y tratamiento que se consideren los mejores bajo las circunstancias, y por medio de la presente da su consentimiento para que su estudiante reciba dicha atención y tratamiento. Si se indica en base a los hallazgos clínicos, por medio de la presente autoriza a Goodside Health a referir y compartir la información específica protegida de salud o personal de su estudiante para una evaluación y/o tratamiento adicional con el proveedor o entidad de atención médica apropiado. Entiende que, debido a la capacidad u otras razones, Goodside Health no siempre estará disponible para brindar dicha atención. Al firmar a continuación, usted representa y garantiza que es un representante legal autorizado del estudiante identificado aquí. Entiende que la escuela intentará notificar a un representante legal autorizado del estudiante en caso de una emergencia que requiera atención médica inmediata para su estudiante y si la escuela no puede notificar a un representante legal autorizado del estudiante, su estudiante será tratado por un profesional médico debidamente calificado. Autoriza a Goodside Health a contactarlo y dejar un mensaje de voz y/o un mensaje de texto, incluyendo información de salud protegida o información personalmente identificable, como un diagnóstico, suyo o de su estudiante, en el número de teléfono suministrado y los números de contacto proporcionados anteriormente a la escuela. Entiende también que la transmisión de dicha información personal de salud y/o personalmente identificable de esta manera puede no ser segura y puede ser accedida ilegalmente por un tercero. Cualquier información médica o demográfica proporcionada a la escuela puede ser compartida con Goodside Health. Se otorga además su consentimiento para que la escuela comparta cualquier registro del estudiante relacionado con el tratamiento médico y/o diagnóstico del estudiante con Goodside Health, y entiende que Goodside Health compartirá información personalmente identificable de su estudiante, como diagnósticos y planes de tratamiento, y otra información demográfica con la escuela, pagadores de terceros y planes de salud. Su autorización con respecto a la divulgación de información de salud personalmente identificable de su estudiante por Goodside Health a la escuela, pagadores de terceros y planes de salud caducará en el décimo (10º) aniversario de la fecha en que su estudiante ya no sea un estudiante de la escuela, a menos que sea revocado anteriormente por usted por escrito.
CONSENTIMIENTO GENERAL. Al firmar este formulario, usted da su consentimiento para que su estudiante participe en consultas de telesalud, así como (cuando estén disponibles) en servicios de atención médica en persona para administrar primeros auxilios u otras evaluaciones y tratamientos médicos o de salud conductual que se consideren los mejores bajo las circunstancias. Además, este consentimiento autoriza la divulgación de información médica sobre el estudiante, incluida información médica personalmente identificable, al Distrito Escolar, Goodside Health y profesionales médicos, personal administrativo, terceros pagadores o planes de salud y empleados de Goodside Health para fines de tratamiento o administración general. Este consentimiento también autoriza el intercambio de información que contenga información médica personalmente identificable del estudiante con fines informativos por parte de los empleados de la Escuela o Goodside Health y el uso de información personalmente identificable por parte de Goodside Health para el desarrollo y mejora de software, hardware y herramientas relacionadas diseñadas para mejorar los servicios proporcionados por profesionales médicos, personal administrativo, contratistas y empleados de Goodside Health. Este consentimiento también autoriza la divulgación de información, diagnóstico y registros que contengan o estén relacionados con la información médica personalmente identificable del estudiante con fines de facturación a pagadores de atención médica comerciales e asegurados, pagadores de atención médica estatales y/o federales, incluidos, entre otros, los planes estatales de Medicaid. El propósito de dicha divulgación es obtener información y/o retribución por los servicios médicos reembolsables. Al firmar a continuación, usted autoriza expresamente a Goodside Health y a cualquiera de sus contratistas, proveedores o afiliados a facturar a Medicaid y cualquier otro pagador por los servicios específicos realizados para su estudiante según lo establecido en el Plan actual de Admisión, Revisión y Despido/Programa de Educación Individualizado (“ARD/IEP”) del estudiante, incluido el programa de Servicios de Salud Escolar y Relacionados (“SHARS”).
SERVICIOS ADICIONALES Y AVISOS DE RENUNCIA. Por medio de la presente, usted otorga su consentimiento para que su estudiante participe en encuentros de atención médica preventiva apropiados para su edad ("visitas preventivas"), exámenes para la participación en deportes ("exámenes físicos deportivos"), otros exámenes de rutina para la salud infantil y para condiciones crónicas ("otros exámenes"). La Escuela o Goodside Health le proporcionará a su estudiante un aviso por escrito con anticipación sobre las próximas visitas preventivas, exámenes físicos deportivos y otros exámenes ("Aviso"). El Aviso le dará la oportunidad de revocar su consentimiento devolviendo el formulario de renuncia incluido en el Aviso a la Escuela dentro del plazo especificado en el mismo. Las revocaciones proporcionadas por los formularios de renuncia de los Avisos se aplicarán únicamente a los eventos enumerados en el Aviso y no servirán para revocar su consentimiento general con respecto a las consultas de telemedicina, así como los servicios de atención médica en persona para administrar primeros auxilios u otros exámenes y tratamientos médicos o de salud conductual para su estudiante, según lo que se considere mejor en las circunstancias.
SIN VACUNAS O INMUNIZACIONES. Al firmar este consentimiento, NO está dando su consentimiento para que su estudiante reciba ninguna vacuna o inmunización. En caso de que la Escuela o Goodside Health ofrezca vacunas o inmunizaciones en la Escuela, se requerirá que proporcione un consentimiento adicional por escrito para que su hijo participe en dichos encuentros.
DERECHO A BUSCAR ATENCIÓN MÉDICA EN OTRO LUGAR. La capacidad de su estudiante para recibir servicios fuera del entorno escolar no se verá afectada. Puede retirar este consentimiento en cualquier momento. Usted entiende que puede elegir al proveedor de atención médica de su estudiante y que no tiene ninguna obligación de seleccionar a Goodside Health como proveedor de atención médica para su estudiante. Usted entiende que es responsable de cualquier responsabilidad económica del paciente que no sea cubierta por su pagador de atención médica u otra agencia. Usted o su estudiante tendrán acceso a toda la información médica resultante de los servicios de telemedicina y atención médica en persona según lo dispuesto por la ley aplicable para el acceso del paciente a los registros médicos.
NATURALEZA DE LA CONSULTA DE TELESALUD. Durante la consulta de telemedicina, pueden ocurrir lo siguiente:
A. Detalles de la historia médica y de salud conductual de su estudiante, exámenes, rayos X y pruebas pueden ser discutidos con otros profesionales de la salud cuando sea médicamente necesario.
B. La evaluación física y conductual de su estudiante puede tener lugar a través de un médico remoto a través de la aplicación móvil, utilizando audio, videos o fotos cuando sea médicamente necesario para brindar atención. No todas las condiciones pueden ser tratadas por una consulta de telesalud.
C. Personal no médico, incluyendo el personal escolar, los empleados de Goodside Health y/o traductores pueden estar presentes para ayudar con el lenguaje y la implementación técnica de la consulta. Usted autoriza al personal escolar, incluyendo a las enfermeras y al personal no médico, a administrar medicamentos al estudiante, incluyendo medicamentos de venta libre.
INFORMACIÓN Y REGISTROS MÉDICOS. Todas las leyes existentes con respecto a su acceso a la información médica y copias de los registros médicos de su estudiante se aplican a esta consulta de telesalud y/o servicio de atención médica en persona. Además, la difusión, más allá de los posibles usos enumerados en este consentimiento, de cualquier imagen o información personalmente identificable de esta interacción de telesalud y/o servicio de atención médica en persona no ocurrirá sin su consentimiento explícito, excepto que por la presente autoriza a Goodside Health a divulgar información de salud protegida sobre su estudiante a los designados de la escuela, las enfermeras de la escuela, los médicos, Goodside Health u otros proveedores de atención médica y pagadores para fines de tratamiento, administración y facturación. También autoriza a Goodside Health a mantener y guardar los registros médicos de su estudiante de manera consistente con las leyes y regulaciones aplicables.
CONFIDENCIALIDAD. Se han realizado esfuerzos razonables y apropiados para mitigar, en la medida de lo posible, los riesgos asociados con la consulta de telemedicina y/o servicio de atención médica en persona, y todas las protecciones de confidencialidad existentes bajo la ley federal y estatal se aplican a la información revelada durante esta consulta de telemedicina y/o servicio de atención médica en persona.
DERECHOS. Usted puede retener o retirar su consentimiento para consultas de telemedicina y/o servicio de atención médica en persona, para la divulgación de información personalmente identificable a cualquier agencia estatal o federal u otro tercero, o para cualquier otro servicio en cualquier momento. Reconoce que se le ha informado de su derecho a recibir una copia de esta autorización como firmante de la misma.
RIESGO, CONSECUENCIAS Y BENEFICIOS. Usted es consciente de todos los posibles riesgos, consecuencias y beneficios de la telemedicina y/o servicio de atención médica en persona. Ha tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre esta información y todas sus preguntas han sido respondidas satisfactoriamente. Entiende la información escrita proporcionada anteriormente. Está optando por inscribirse en Goodside Health y no está siendo obligado o influenciado indebidamente para utilizar este programa.
Revisión Texas V9.0
Aviso de Prácticas de Privacidad - Entidad Cubierta Afiliada de Goodside Health
Para los fines de este Aviso, cuando nos referimos a "usted" o "su", nos referimos a usted como paciente o usted como proveedor de información sobre un paciente menor de edad ("estudiante").
ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE SU ESTUDIANTE Y CÓMO PUEDE ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN. REVÍSELO CUIDADOSAMENTE.
Este Aviso de Prácticas de Privacidad (el "Aviso") describe cómo Goodside Health Medical PLLC, también conocida como Goodside Health, Pediatric Care for Kids PA, también conocida como Goodside Health, colectivamente la Entidad o Goodside Health y los miembros de su Entidad Cubierta Afiliada (en conjunto, "nosotros" o "nuestro") pueden utilizar y divulgar la información de salud protegida de su estudiante para llevar a cabo tratamiento, pago u operaciones comerciales y para otros fines permitidos o requeridos por la ley. Una Entidad Cubierta Afiliada es un grupo de proveedores de atención médica bajo propiedad o control común que se designa a sí mismo como una entidad única para fines de cumplimiento con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud ("HIPAA"). Los miembros de la Entidad Cubierta Afiliada de Goodside Health compartirán información de salud protegida entre ellos para el tratamiento, pago y operaciones de atención médica de la Entidad Cubierta Afiliada de Goodside Health y según lo permitido por HIPAA y este Aviso de Prácticas de Privacidad. Para obtener una lista completa de los miembros de la Entidad Cubierta Afiliada de Goodside Health, comuníquese con la Oficina de Privacidad de Goodside Health.
"Información de salud protegida" o "PHI" es información sobre el estudiante, incluida información demográfica, que puede identificar al estudiante y que se relaciona con la salud física o condición pasada, presente o futura de su estudiante, tratamiento o pago por servicios de atención médica. Este Aviso también describe sus derechos para acceder y controlar la información de salud protegida de su estudiante.
USOS Y DIVULGACIONES DE INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA: La información de salud protegida de su estudiante puede ser utilizada y divulgada por nuestros proveedores de atención médica, nuestro personal y otras personas fuera de nuestra oficina que estén involucradas en la atención y tratamiento de su estudiante con el fin de proporcionar servicios de atención médica a su estudiante, para apoyar nuestras operaciones comerciales, para obtener el pago por la atención de su estudiante y cualquier otro uso autorizado o requerido por la ley.
TRATAMIENTO: Utilizaremos y divulgaremos la información de salud protegida de su estudiante para proporcionar, coordinar o administrar la atención médica y cualquier servicio relacionado con su estudiante. Esto incluye la coordinación o administración de la atención médica de su estudiante con un tercero. Por ejemplo, la información de salud protegida de su estudiante puede ser proporcionada a un proveedor de atención médica al que su estudiante haya sido remitido para garantizar que la información necesaria esté disponible para diagnosticar o tratar a su estudiante.
PAGO: La información de salud protegida de su estudiante puede ser utilizada para facturar u obtener el pago por los servicios de atención médica de su estudiante. Esto puede incluir ciertas actividades que su plan de seguro de salud puede llevar a cabo antes de aprobar o pagar por los servicios de su estudiante, como determinar la elegibilidad o la cobertura de los beneficios del seguro y revisar los servicios proporcionados a su estudiante por necesidad médica.
OPERACIONES DE ATENCIÓN MÉDICA: Podemos usar o divulgar, según sea necesario, la información de salud protegida de su estudiante para respaldar las actividades comerciales de esta oficina. Estas actividades incluyen, pero no se limitan a, mejorar la calidad de la atención, proporcionar información sobre alternativas de tratamiento u otros beneficios y servicios relacionados con la salud, desarrollar o mantener y respaldar sistemas informáticos, servicios legales y llevar a cabo auditorías y programas de cumplimiento, incluidas investigaciones de fraude, desperdicio y abuso.
USOS Y DIVULGACIONES QUE NO REQUIEREN SU AUTORIZACIÓN Podemos usar o divulgar la información de salud protegida de su estudiante en las siguientes situaciones sin su autorización. Estas situaciones incluyen los siguientes usos y divulgaciones: según lo requerido por la ley; para fines de salud pública; para fines de supervisión de la atención médica; para informar abuso o negligencia; según los requisitos de la Administración de Alimentos y Medicamentos; en conexión con procedimientos legales; para fines de aplicación de la ley; a médicos forenses, directores de funerarias y agencias de donación de órganos; para ciertos fines de investigación; para ciertas actividades criminales; para ciertas actividades militares y fines de seguridad nacional; para informes de compensación laboral; relacionados con ciertos informes de presos; y otros usos y divulgaciones requeridos. Según la ley, debemos hacer ciertas divulgaciones a pedido suyo, y cuando lo requiera el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos para investigar o determinar nuestro cumplimiento con los requisitos de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud (HIPAA). Las leyes estatales pueden restringir aún más estas divulgaciones.
USOS Y DIVULGACIONES QUE REQUIEREN SU AUTORIZACIÓN: Otros usos y divulgaciones permitidos y requeridos solo se harán con su consentimiento, autorización u oportunidad para objetar, a menos que lo permita o exija la ley. Sin su autorización, estamos expresamente prohibidos de usar o divulgar la información de salud protegida de su estudiante para fines de marketing. No podemos vender la información de salud protegida de su estudiante sin su autorización. La información de salud protegida de su estudiante no se utilizará para recaudar fondos. Si nos proporciona una autorización para ciertos usos y divulgaciones de la información de su estudiante, puede revocar dicha autorización en cualquier momento, por escrito, excepto en la medida en que hayamos tomado una medida confiando en el uso o divulgación indicada en la autorización.
SUS DERECHOS CON RESPECTO A LA INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA DE SU ESTUDIANTE: Tiene el derecho de inspeccionar y copiar la información de salud protegida de su estudiante. Puede solicitar acceso o una enmienda de la información de salud protegida de su estudiante. Tiene derecho a solicitar una restricción sobre el uso o divulgación de la información de salud/personal protegida de su estudiante. Su solicitud debe estar por escrito y especificar la restricción solicitada y a quién desea que se aplique la restricción. No estamos obligados a aceptar una restricción que pueda solicitar, excepto si la restricción solicitada se refiere a una divulgación a un plan de salud para un propósito de pago o de operaciones de atención médica con respecto a un servicio que se haya pagado en su totalidad de su bolsillo.
Tiene derecho a solicitar recibir comunicaciones confidenciales de nuestra parte por medios alternativos o en una ubicación alternativa. Cumpliremos con todas las solicitudes razonables presentadas por escrito que especifiquen cómo o dónde desea recibir estas comunicaciones.
Tiene derecho a solicitar una enmienda de la información de salud protegida de su estudiante. Si denegamos su solicitud de enmienda, tiene derecho a presentar una declaración de desacuerdo con nosotros. Podemos preparar una refutación a nuestra declaración y le proporcionaremos una copia de dicha refutación.
Tiene derecho a recibir un informe de ciertas divulgaciones de la información de salud protegida de su estudiante que hemos realizado, en papel o electrónico, excepto por ciertas divulgaciones que se realizaron con autorización, con fines de tratamiento, pago, operaciones de atención médica (a menos que la información se mantenga en un registro de salud electrónico); o para ciertos otros fines.
Tiene derecho a obtener una copia en papel de esta Notificación, a solicitud suya, incluso si ha solicitado previamente recibirla electrónicamente por correo electrónico.
REVISIONES A ESTA NOTIFICACIÓN:
Nos reservamos el derecho de revisar esta Notificación y hacer que la Notificación revisada sea efectiva para la información de salud protegida que ya tenemos sobre su estudiante, así como cualquier información que recibamos en el futuro. Tiene derecho a una copia de la Notificación actualmente en vigor. Cualquier cambio significativo en esta Notificación se publicará en nuestro sitio web. Entonces tiene derecho a objetar o retirar su consentimiento en cualquier momento según lo dispuesto en esta Notificación.
INCUMPLIMIENTO DE LA INFORMACIÓN DE SALUD:
Le notificaremos si se descubre una violación de la información de salud protegida no segura de su estudiante. La notificación se realizará a usted a más tardar sesenta (60) días después del descubrimiento de la violación e incluirá una breve descripción de cómo ocurrió la violación, la información de salud protegida involucrada y la información de contacto para que pueda hacer preguntas.
QUEJAS: Las quejas sobre esta Notificación o cómo manejamos la información de salud protegida de su estudiante deben dirigirse a nuestro Oficial de Privacidad de HIPAA. Si no está satisfecho con la forma en que se maneja una queja, puede presentar una queja formal al Departamento de Salud y Servicios Humanos, Oficina de Derechos Civiles enviando una carta a 200 Independence Avenue, SW, Washington, DC 20201, llamando al 1-877-696-6775 o visitando www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints. No tomaremos represalias contra usted o su estudiante por presentar una queja.
Debemos seguir los deberes y prácticas de privacidad descritos en esta Notificación. Mantendremos la privacidad de la información de salud protegida de su estudiante y notificaremos a las personas afectadas después de una violación de información de salud protegida no asegurada. Si tiene alguna pregunta sobre esta Notificación, contáctenos al (415) 424-4266 y solicite hablar con nuestro Oficial de Privacidad de HIPAA o envíe un correo electrónico a privacy@Goodside.com.
Revisión 9.0