SchoolMed: Mental Health Program

Programa SchoolMed: Mental Health

2022–2023 Consent Form

Formulario de consentimiento 2022–2023


¡Goodside Health (“GSH”) se ha asociado con su distrito escolar para brindar los servicios de telemedicina de salud mental a su escuela! A través de esta asociación, los proveedores de salud mental y/o proveedores de atención médica de GSH pueden detectar problemas de salud mental y/o diagnosticar una afección de salud mental. Un profesional de salud mental puede ofrecer teleterapia (hasta cuatro visitas) si es necesario, sin costo alguno para usted. Su distrito escolar otorga fondos para brindar atención en relación con la salud mental y el bienestar, incluido el acceso a exámenes de detección de proveedores de salud mental y terapia de salud mental. Tenga en cuenta que los servicios de traducción están disponibles. Para participar en este programa, complete este formulario.

SchoolMed: Mental Health Program

Programa SchoolMed: Mental Health

2022–2023 Consent Form

Formulario de consentimiento 2022–2023


Goodside Health (“GSH”) has partnered with your school district to bring mental health telehealth services to your school! Through this partnership, GSH healthcare providers and/or mental health providers can screen for mental health issues and/or diagnose a mental health condition. Teletherapy (up to four visits) can be provided by a mental health professional if needed, at no cost to you. Your school district is providing funding to support mental health and well-being, including screening access to mental health providers and mental health therapy. Please note that translation services are available. To participate in this program, please complete this form.

Language / Idioma*

Consent to Participate | Consentimiento para participar

Please review Goodside Health Terms and Conditions

Revise los términos y condiciones de Goodside Health

https://goodsidehealth.com/terms-conditions/

I, as parent, legal guardian or other authorized person of the below-named minor, authorize GSH to provide telemedicine mental health services to such minor, which includes screening and/or mental health services (crisis response, safety planning, and/or therapy).*
Yo, como padre, tutor legal u otra persona autorizada del menor que se menciona a continuación, autorizo a GSH a brindar servicios de salud mental de telemedicina a dicho menor, lo que incluye servicios de detección y/o salud mental (respuesta a crisis, planificación de seguridad y/o terapia).*
Diagnosis, safety planning and screening results, and other personal health information will be accessible to the minor's school counselor(s) and other staff. By signing below, I agree to the terms contained herein as well as the Terms and Conditions available at the following website: https://goodsidehealth.com/terms-conditions/ (linked above). I also acknowledge receipt of the Notice of Privacy Practices contained in those Terms and Conditions.*
Los consejeros escolares del menor y el resto del personal tendrán acceso al diagnóstico, la planificación de la seguridad y los resultados de los exámenes de detección, y otro tipo de información de salud personal. Al firmar a continuación, acepto los términos que se incluyen en este documento, así como los Términos y condiciones disponibles en el siguiente sitio web: https://goodsidehealth.com/terms-conditions/ (cuyo enlace se agrega arriba). Asimismo, acuso recibo del Aviso de prácticas de privacidad que se incluye en dichos Términos y condiciones. *

Consent Declined / Rechazo de consentimiento

Thank you for considering the SchoolMed Mental Health program.

No further information is needed at this time.

Please return to this website and registration form in the future if you would like to register your minor for the program.

Gracias por considerar el programa SchoolMed Mental Health.

No se necesita más información en este momento.

Vuelva a este sitio web y al formulario de registro en el futuro si desea registrar a su menor en el programa.

Rechazo de consentimiento

Gracias por considerar el programa SchoolMed Mental Health.

No se necesita más información en este momento.

Vuelva a este sitio web y al formulario de registro en el futuro si desea registrar a su menor en el programa.

Registation

Date of Birth of student (minor)*
Race*
Ethnicity*
Birth Sex*
Address*

Results will be sent to this email address
Use your mouse or finger to draw your signature above / Use su mouse o dedo para firmar arriba

Registro

Fecha de nacimiento de estudiante*
Raza*
Etnia*
Sexo al Nacer*
Dirección*

Los resultados de la prueba de covid se enviarán aquí
Use su mouse o dedo para firmar arriba

Patient Insurance

Select your correct insurance, or self-pay, or select "Other" if not listed.
Write "NA" if you don't have one.
Write "NA" if you don't have one.
Is the student (minor) the insurance holder?
If NO, what is the policy holder’s name?*
Policy Holder’s Sex
Policy Holder’s Date of Birth*

Physical health conditions and primary care provider

Please list your minor's pediatrician or family physician*
Your minor has a primary care provider (pediatrician or family physician)*
GoodsideHealth has permission to contact my minor's primary care provider to share personal health information resulting from the SchoolMed Mental Health program*

Mental health conditions and mental health provider

Please list your minor's mental health provider (leave blank if none)*
GoodsideHealth has permission to contact my minor's mental health provider to share personal health information resulting from the SchoolMed Mental Health program.*

Seguro del paciente

Seleccione su seguro correcto, o autopago, o seleccione “Otro” si no aparece en la lista.
Write "NA" if you don't have one.
Write "NA" if you don't have one.
¿Es el estudiante (menor) el titular del seguro?
En caso de respuesta negativa, ¿cuál es el nombre del titular de la póliza?*
Sexo del titular de la póliza
Fecha de nacimiento del titular de la póliza*

Condiciones de salud física y proveedor de atención primaria

Indique el pediatra o médico de familia de su menor*
Su menor tiene un proveedor de atención primaria (pediatra o médico de familia)*
Goodside Health tiene permiso para comunicarse con mi proveedor de atención primaria del menor para compartir información de salud personal que surja del programa de salud mental SchoolMed.*

Condiciones de salud mental y proveedor de salud mental

Indique el proveedor de salud mental de su menor (dejar en blanco si no tiene)*
Goodside Health tiene permiso para comunicarse con mi proveedor de salud mental del menor para compartir información de salud personal que surja del programa de salud mental SchoolMed.*